边缘型人格障碍-2

边缘型人格障碍

——戏剧化情绪人格障碍（1）12目录基本介绍患病概率病因病理基本治疗3基本介绍临床表现边缘人格障碍是精神科常见人格障碍，主要以情绪、人际关系、自我形象的不稳定，并且伴随多种冲动行为为特征，是一种复杂又严重的精神障碍。边缘人格障碍的典型特征有学者描述便是“稳定的不稳定”，往往表现为治疗上的不依从，治疗难度很大。4临床表现：1）紊乱自我身份认同（Self-identity）。缺乏自我目标和自我价值感，低自尊，对诸如“我是谁?”、“我是怎么样的人?”、“我要到哪里去?”这样的问题缺乏思考和答案。2）不稳定的、快速变化的心境。患者往往有强烈的焦虑情绪，很容易愤怒、悲哀、羞耻感、惊慌、恐惧和兴奋感和全能感之间摇摆不定。3）显著的分离焦虑。非常害怕孤独和被人抛弃。4）冲突的亲密关系。一方面非常依赖对方，一方面又总是和亲近的人争吵。55）冲动性（impulsivity）。常见的冲动行为有酗酒、大肆挥霍、赌博、偷窃、药物滥用、贪食、淫乱等。50%～70%的患者有过冲动性的自毁、自杀行为，8～10%的患者自杀成功。6）应激性的精神病性症状。在应激情况下，容易出现人格解体（depersonalization），牵连观念，如短暂的或情景性的、似乎有现实基础的错觉或幻觉等，一般来说这些症状比较轻微，历时短暂，精神压力解除后能很快缓解，抗精神病药物也有效。67基本介绍诊断标准1938年A·斯特恩在治疗精神分裂症时第一次采用“边缘性”这个术语。根据美国精神医学会出版的《心理障碍的诊断与统计手册》（DSM-IV）中提出的边缘性人格障碍至少需具备下述9种中的5种特征：1.疯狂的努力以避免真正或想象中的被抛弃（不包括第五项中的自杀或自伤）2.一种不稳定且紧张的人际关系模式（在崇拜与鄙视的极端之间变化）83.身份（认同）紊乱：自我概念出现明显的、持续的不稳定（不包括正常的青春期时期的不稳定性）4.至少在两个对自己有潜在损害的方面有冲动性，如花钱、性、物质滥用、暴食（不包括第五项中的自杀和自伤行为）5.反复的自杀行为、自杀姿态或自杀威胁，或者自伤行为6.明显的心境反应引起情感不稳定，（如严重的发作性烦躁不安，易激惹或焦虑，通常持续几十个小时且很少超过一天）7.长期的空虚感8.不恰当的强烈的愤怒或难以控制的愤怒9.短暂的，与应激相关的偏执观念或严重的分离性症状9患病概率边缘人格障碍的患病率美国的流行病学调查是1-2%，也有高达8%的调查。在精神科中占门诊病人的10%，在住院病人中占20-25%；女性多于男性，男女患病比例为1：3，约70%为女性，30%为男性。约有10%的患者会自杀死亡，这个比例是一般人群的50倍。10病因病理有关边缘人格障碍的病因和病理，一直是众说纷纭，研究结果主要集中在以下几个方面：遗传一直都有学者假设边缘人格障碍和遗传有密切的关系。但是有关其遗传的研究却是非常罕见。有9项研究都发现，边缘人格障碍的亲属，尤其是一级亲属中，也有很高的此病的患病率，但是遗憾的是，其中只有两项是经得起统计学的推敲的。11神经生物学

神经生物学界的假设是创伤性经历、亲子关系互动失调等早年的应激条件都可导致正处于大脑发育关键期的儿童的与情绪调节有关的神经功能的损伤。长期应激使糖皮质激素水平增高，大脑产生的神经营养因子减少，神经递质被抑制，从而造成海马、杏仁核体积改变，5－羟色胺的含量下降。而改变了的大脑功能和结构又会使个体对边缘人格障碍的易感性增高。12心理病理学有关边缘人格障碍的心理病理学假说很多，如果抛开学派之间术语差别的话，总的来说，有以下两大方面的心理病理学假设：1.缺陷-冲突模式。这主要是精神分析者提出来的。这种观点认为边缘人格障碍者的心理病理来自于早期——尤其是婴儿与照育者分离时期——的很多外在环境的不足。如照育者不恰当的惩罚，用婴儿满足自己的愿望而不是成人去满足婴儿，家庭创伤事件，母亲的精神病理性等等，这样不合格的环境容易引起婴儿的自我发展的缺陷或者异常发展。13这样的自我缺陷的孩子会遇到很多的冲突，尤其是分离情景下对客体既依赖又恐惧的冲突。反映为儿童瓦解性的依附关系或焦虑/冲突亚型的依附关系，以及对过渡客体关系（TransitionalObjectRelatedness）的依赖。为了适应这些心理困难，孩子会使用原始防御机制（分裂、投射认同、等）来适应生活。而这些防御机制又进一步强化的边缘病理性。这样的孩子很少能够渡过青春期的心理危机。从而成年后成长为边缘人格障碍患者。14依赖—奖励独立、分开—惩罚没有学会区分自己和他人的概念对被抛弃的可能性过分敏感别人拒绝他们，他们就会拒绝自己，做出自罚或自残行为不能整合自我（他人）概念中的积极和消极因素，即分裂对自己（他人）的看法要么完美无缺，要么一无是处152.认知-图式偏差

认知学派同样承认比边缘人格患者的童年早期存在创伤性环境。但是认知学派的学者们倾向于认为，并不是应激事件本身引起了边缘人格障碍。而是创伤事件发生后，孩子处理它方式、个体气质、年龄、情境、孩子幼稚应对方式对照育者负性反应的强化等多种因素共同决定了边缘病理性，而边缘病理性集中体现在患者的核心图式和核心认知。边缘人格障碍者的典型认知偏差是灾难化和两分思维（dichotomousthinking），其核心信念有三大主题：

161）世界是恶毒的，我的生命是危险的；2）我就像一个小孩子，我是无力的、脆弱的；3）我是被人遗忘的，我天生就是没有人要的。而边缘人格障碍者存在着五个核心图式：被抛弃的孩子，愤怒/冲动的孩子，惩罚性父母，分离保护者，健康成人。

总的来说，边缘人格障碍的病因和病理尚不清楚，现有的假设往往缺乏严格的证据，而且假设缺乏特异性。比如说心理病理学的理论假设不仅仅可以用来解释边缘人格障碍，而是可以用来解释绝大部分的人格障碍。1718基本治疗治疗原则

人格障碍的治疗以心理治疗为主，但治疗的主要目标不是试图在短期内改变患者的人格模式，而是帮助患者寻求到一种与自己的人格特点冲突较小的生活途径，这样便可以减少患者由于与周围环境的冲突所产生的痛苦，以及减少患者给周围环境所带来的麻烦，处理得当，随着时间患者人格的某些异常部分就会得到修正。心理治疗主要包括精神分析治疗、认知治疗、行为治疗、家庭治疗等。19心理治疗辩证行为疗法目前针对边缘人格障碍的心理治疗模型有十几种。其中唯一得到最多循证医学证据支持的是辩证行为治疗。重点是帮助来访者获得更加积极和现实的自我意识，学会适应性的问题解决和情绪调节技巧，以及纠正二分思维。经过临床验证被认可是有效的边缘型人格障碍的心理治疗方法，可有效减少自杀行为和住院治疗的需求。除此之外心理治疗方法还有贝克认知疗法，移情焦点治疗，集体治疗但是都缺乏寻证医学证据20药物治疗

主要是通过抗焦虑药和抗抑郁药来减轻患者的焦虑和抑郁症状，以及通过选择性5-羟色胺再摄取抑制剂来控制其冲动行为。目前对药物治疗的研究结果仍不明确。21自恋型人格障碍

——戏剧化情绪人格障碍（2）22目录基本介绍病因治疗比较纳喀索斯对自己的影子一见倾心23基本介绍“自恋”此术语第一次被提出是在1898年,出者是Havelock。自恋的英语Narcissism直译过来是水仙花的意思,这来自一个希腊神话,美少年Narcissus因为爱上了自己在水中的倒影,茶饭不思,憔悴而死,变成了水仙花。每个人或多或少都有一点自恋,但病态的自恋,也就是自恋型人格障碍,只在极少数人身上表现出来。24诊断标准：

自恋型人格障碍起自成年早期，存在于各种背景下，目前尚无完全一致的标准，表现为为下列5项（或更多）症状：1.具有自我重要性的夸大感（例如夸大成就和才能，在没有相应成就时却盼望被认为优胜者）2.幻想无限成功、权利、才华、美丽、或理想爱情的先占观念253.认为自己是“特殊“的和独特的只能被其他特殊的或地位高的人所理解或与之交往；4.要求过度的赞美；5.有一种权利感；6.在人际关系上剥削他人；7.缺乏共情；8.常常嫉妒他人，或认为他人嫉妒自己；9.表现为高傲、傲慢的行为或态度。26自恋型人格障碍患者由于自信和果断可能会在社会上取得极大的成功，但是当他们全面高估自己是也可能遭遇很多失败。此外他们可能会激怒别人，或与生活中重要的人变得疏远。大多数流行病学研究表明，该障碍是一种罕见的疾病，终身流行率不到1%。在男性中更加常见。27病因精神分析理论弗洛伊德认为自恋型人格障碍患者是每个孩子在能够把爱从自己转移到重要他人身上之前说必须尽量的一个阶段。如果孩子觉得抚养人不值得信任，并决定只能依靠自己，或者父母娇惯他们，让他们沉溺在夸大自己的能力和价值的感觉中，那么孩子很可能会固着在这个阶段。后来的心理动力学家认为，患者由于被父母拒绝而遭到低自尊、空虚和痛苦的折磨，自恋行为是对自我价值感问题的反向形成。28社会学习理论

根据社会学习理论的优势观点，米尔隆发现自恋行为源于父母对孩子的价值过高的，不现实的评价。孩子不能达到父母对自己的评价，他们还是装作自己比其他人优秀，并且要求其他人也要认同这一点29治疗解除自我中心观自恋型人格的最主要特征是自我中心，而人生中最为自我中心的阶段是婴儿时期。由此可见，患者的行为实际上退化到了婴儿期。在治疗过程中，患者可把自己认为讨厌的人格特征和别人对你的评价罗列下来，看看有多少婴儿期的成分，还可以请人监督你，一旦出现自我中心的行为，便给予警告和提示。30学会爱别人弗洛姆在他的《爱的艺术》一书中阐述了这样的观点：幼儿的爱遵循”我爱因为我被爱“的原则；成熟的爱遵循”我被爱因为我爱“。生活中最简单的爱的行为便是关心别人，尤其是当别人需要你的帮助的时候。31自恋型人格障碍患者一般不会寻求治疗，除非他们出现抑郁症状或有严重的人际关系问题。他们一般认为自己所遇到的所有问题都是别人，而不是他们自身的弱点导致的。一旦他们的急性症状或者人际关系问题得到缓解，这些患者通常不会继续接受治疗。32比较自恋型人格在许多方面与癔症型人格的表现相似，如情感戏剧化，有时还喜欢性挑逗等。二者的不同之处在于，癔症型人格的人性格外向、热情，而自恋型人格的人性格内向、冷漠。33NPD与边缘型人格障碍（BPD）的鉴别诊断BPD是一种表现为人际关系、自我形象和情感的不稳定，同时有明显冲动性的行为模式。NPD和BPD在心理动力学理论上有很多相似的地方，如现代精神动力学理论认为来自于早期客体关系的内在精神过程和亲子关系中自恋性创伤导致的人格损害构成了NPD和BPD的起源，都存在人际功能的异常以及投射性认同、理想化和否定等防御特征，因此两者在临床表现上有重叠并不出乎意料。34事实上NPD患者膨胀的自尊在遇到困难时显得很脆弱，经常在愤怒时自然地表现出边缘型人格的一些特征。在鉴别NPD和BPD时可以考虑以下三点：1.在特征性的行为方式上：BPD患者经常会反复出现自伤、自杀的行为，或表现为严重的自杀意向，对BPD患者的研究发现，自伤和自杀意向的出现率高达75%，而Morey和Ochoa的研究发现，NPD患者一般不会自我伤害，自伤行为和自杀姿态在自恋组中不常见。352.在人际模式上：研究发现NPD往往显示出优势，而BPD则在这方面却低于平均水平。BPD患者为了避免在真正或想象中的被抛弃，有时会在人际交往中表现出依赖的倾向，