风湿性疾病总论

风湿性疾病总论

海安市人民医院王德琴

重点内容

风湿性疾病的相关概念风湿性疾病的分类及主要病种风湿性疾病的临床特点及诊断要点风湿性疾病的治疗原则及主要方法

风湿性疾病概念

（Rheumaticdiseases，RD简称风湿病）

Rheuma一词最早起源于古希腊医学的“体液论”,含有flowing的意思在西方意同Catarrhos（卡他尔，即炎症）含疼痛意在医学上通常指关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛

风湿性疾病概念

泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。其病因可以是感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退行性、地理环境性、遗传性、肿瘤性等。随着社会发展、卫生水平的提高和生活方式的改变，链球菌感染相关的风湿热已明显减少，而骨关节炎（osteoarthritis，OA）、痛风性关节炎的发病率呈上升趋势。风湿性疾病的发病率高，有一定的致残率，危害人类健康的同时给社会和家庭带来了沉重的经济负担。主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障碍风湿病的危害－５Ｄ

残疾－Disability痛苦－Discomfort死亡－Death经济损失－Dollarlost药物中毒－Drugtoxicity

病因

多数不明，现已知可能与下列因素有关⒈遗传性-粘多糖病等⒉免疫性-RA，SLE，SSc，SS等

⒊感染–病毒，细菌，衣原体，螺旋体⒋内分泌性与代谢性-肢端肥大，甲旁亢

⒌退化性-骨关节病等

⒍地理环境性-大骨节病等

⒎肿瘤性-多发性骨髓瘤等

风湿性疾病的分类

目前尚无世界统一的分类标准，目前临床较为常用的分类方法仍在沿用1983年美国风湿病协会（ARA）所定制的分类方法，根据发病机制、病理、临床特点作以下分类㈠弥漫性结缔组织病代表病种有：RA、JRA（幼年类风湿关节炎）、SLE、SS（干燥综合征）、MCTD、多肌炎、坏死性血管炎、硬皮病、弥漫性筋膜炎、及风湿性多肌痛、复发性多软骨炎、复发性脂膜炎等ThePainter’sFamilyJacobJordaens1593-1678㈡血清阴性脊柱关节病主要病种有ASReiter’s综合征银屑病性关节炎炎症肠病性关节炎㈢退行性变

原发性

继发性

（四）晶体假性痛风痛风㈤感染因子相关性疾病

代表病种有风湿热舔过关节，咬住心脏反应性关节炎㈥其他纤维肌痛周期性风湿骨质疏松症继发于其他系统疾病的关节、骨病四、发病情况

常见风湿病的患病情况16岁以上人群

RA的患病率为0.32%~0.36%AS0.25%SLE0.07%pSS0.3%50岁上者OA达50%以上1属自身免疫病器官特异性（慢性甲状腺炎、I型糖尿病）非器官特异性(结缔组织病)2病理基础是血管和结缔组织慢性炎症

3病变累及多系统，包括肌肉和骨骼

4同一疾病，在不同患者的临床谱和预后差异甚大

5对激素治疗有一定反应

6慢性病程及晚期累及多器官造成医疗中许多难点，只有早期诊断，并进行合理治疗才有良好的预后五结缔组织病的临床特点六、风湿性疾病的主要病理特点风湿性疾病的病理改变

炎症性除痛风性关节炎是尿酸盐结晶所致外，其余大部分系免疫病理损伤非炎症性少数血管病变是另一常见病理改变，以血管壁炎症为主，管壁增厚、管腔狭窄致组织器官缺血

OA——关节软骨变性（非炎症性）

SSc—皮下纤维组织增生（非炎症性）

RA——滑膜炎

AS——附着点炎

pSS——唾液、泪腺等外分泌腺炎

PM/DM——肌炎

SLE——小血管炎痛风——关节腔炎症系统性血管炎——大、中、小动脉和静脉炎

病史采集和体格检查始发年龄性别起病的缓急关节疼痛的程度痛部位单关节亦或多关节关节痛病情的演变过去治疗对关节痛的影响

常见关节炎的关节特点特点RAASOA痛风SLE受累关节手足小关节骶髂关节负重关节第一跖趾周围关节炎起病年龄40-50岁多20-30岁多50岁以后多40岁以后多20-30岁多性别女>男男性为主男女均有男性为主女性为主痛性质持续性,休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈,夜间重不定肿性质软组织为主软组织为主骨性肥大红、肿、热少数血清学检查RF（+）HLA-B27（+）UA升高ANA（+）关节X线表现骨侵蚀破坏、强直退行性变穿凿样改变无特别病理滑膜炎附着点炎软骨退变,骨质增生尿酸盐结晶血管炎常见弥漫结缔组织病的特异性临床表现

病名

特异性表现

SLE颊部蝶形红斑、蛋白尿、溶血性贫血、血小板减少、多浆膜炎

Pss口眼干、腮腺肿大、猖獗龋齿、肾小管酸中毒、高球蛋白血症

皮肌炎上眼睑红肿、Gottron疹、颈部V形充血、肌无力

系统性硬化雷诺现象、指端缺血性溃疡、硬指、皮肤肿失去弹性

Wegener肉芽肿鞍鼻、肺迁徙性浸润影或空洞

大动脉炎无脉

白塞病口腔溃疡、外阴溃疡、针刺反应猖獗齿Heliotroperash（向阳性皮疹）

眶周水肿性红斑

Gottron’spaculesGottron’ssign急性风湿热-环形红斑

Wegener肉芽肿-鞍鼻白塞病口腔溃疡七、风湿性疾病实验室检查一般性检测：血、尿常规，肝肾功能等检测特异性检查：关节液、血清自身抗体和补体水平等检测关节液检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因

关节液的检查检查项目正常非炎性炎性化脓性体积（膝）<1ml经常>1ml经常>1ml经常>1ml粘滞性高高低多样颜色无色-淡黄色淡黄色-黄色黄色多样透明度透明透明半透明浑浊，脓性WBC×106/L<2000500~10000﹥20，000常>100，000PMN<25%<25%>50%>85%培养（—）（—）（—）（+）粘蛋白凝块凝块结实凝块结实凝块脆凝块脆糖（早餐禁食）与血糖接近接近血糖比血糖低50mg/dl以下比血糖低50mg/dl以上自身抗体检测本项检测对于风湿性疾病的诊断和鉴别诊断，尤其是对弥漫性结缔组织病的早期诊断至关重要。现应用于风湿病学临床的自身抗体谱有下列四种抗体抗体（ANA）谱类风湿因子（RF）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）抗磷脂抗体抗角蛋白抗体谱

抗体抗体（ANA）及ANA滴度达1：80以上者需认真考虑CTD的可能，然后再作包括抗双链（ds）-DNA、抗组蛋白抗体、抗ENA（ExtractableNuclearAntigen）抗体谱，以辅助鉴别属于哪种CTD是CTD的筛选试验

类风湿因子是一种自身抗体，其特异性较差，对RA的诊断有局限性见于多种CTD如RApSSSLESSc也可出现于急性病毒性感染如肝炎、流行性感冒寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等慢性感染如结核病、亚急性细菌性心内膜炎等肿瘤

抗中性粒细胞胞浆抗体抗原成分有丝氨酸蛋白酶3（PR3）髓过氧化物酶（MPO）对血管炎尤其是对Wegener肉芽肿的诊断和判断活动性有帮助

抗磷脂抗体包括抗心脂抗体狼疮抗凝物梅毒血清试验反应假阳性此抗体与血小板减少、动静脉血栓、习惯性流产有关

抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体（AKA）抗核周因子（APF）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白，而环瓜氨酸肽是该抗原中主要成分用于RA的早期诊断

八、风湿性疾病的影像学检查根据临床需要可采用下列手段

X线平片

CTMRI

血管造影对血管炎诊断有帮助如结节性多动脉炎、大动脉炎活组织检查九、风湿性疾病的治疗

药物治疗

非甾体抗炎药（DSAIDs）抑制致炎性PG合成，产生抗炎止痛作用。根据最新COX理论，宜选用选择性COX-2抑制剂塞来昔布等药物可减少胃肠道副作用，疗效与传统NSAIDs相似，目前已得到临床广泛应用。

是治疗许多CTD的一线药物非根治药物撤药困难应根据病情慎重选用常用品种为Predmison、MP、Dexmethason等

肾上腺糖皮质激素GC-GRE+GREGCnucleus磷酸酶A2↓细胞因子产生↓抗炎前列腺素白三烯血小板激活因子基因效应脂皮质素1↑

作用机制抑制巨嗜细胞吞噬和抗原递呈作用减少血循环中淋巴细胞和NK细胞数量

以抑制细胞免疫作用为主

相对效价及等效剂量药物名称抗炎强度钠潴留强度等效剂量(mg)1短效糖皮质激素(t1/2

＜12h)可的松0.80.825氢化可的松11202中效糖皮质激素(t1/2＝12～36h)泼尼松40.85泼尼松龙40.85甲泼尼龙50.543长效糖皮质激素(t1/2＞36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6改变病情抗风湿药(DMARD)过去称慢作用抗风湿药物（Slow-actinganti-rheumaticdrugs，SAARD）作用机制抑制淋巴细胞(抗疟药例外)常用品种有：SASP（机制不十分清楚）、金制剂（抑制单核-巨噬细胞分化IL-1）、抗疟药(改变细胞溶酶体的PH值)、青霉胺、MTX、CTX、来氟米特、AZA、环胞素、麦考酚吗乙酯、雷公藤制剂等糖皮质激素

不良反应满月脸、水牛背、多毛、痤疮生物制剂是近十多年来风湿免疫领域最大的进展之一目前应用与RA、脊柱关节病、SLE等的治疗是利用抗体靶向性，通过特异性阻断疾病发病中的某个重要环节而发挥作用以TNF-a(依那西普、阿达木单抗、英夫利西单抗等)、抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）为代表生物制剂目前，在国内上市可用于风湿病治疗的生物制剂主要有以下3种：依那西普(Etanercept，益赛普)、英夫利昔单抗(Infliximab，类克)和利妥昔单抗(Rituximab，美罗华)。美国FDA批准益赛普的适应证包括类风湿关节炎（1998-11-2批准）、幼年类风湿关节炎（1999-5-27）、银屑病关节炎（2002-1-15）、强直性脊柱炎（2003-7-24）和银屑病（2004-4-30）。类克的适应证包括克罗恩病和瘘管型克罗恩病（1998-8-24）、类风湿关节炎(1999-11-10)、强直性脊柱炎（2004-12-17）、银屑病关节炎（2005-5-18）、溃疡性结肠炎（2005-9-15）和重症斑块型银屑病（2006-9-26）。美罗华的适应证包括B细胞非何杰金淋巴瘤（1997-11-26）、类风湿关节炎（2006-2-28）。生物制剂主要不良反应是