医院病历档案管理制度

医院病历档案管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医院的病历档案管理工作，保护患者的隐私和权益，提高医疗质量和安全性，依据《中华人民共和国卫生健康部门档案管理方法》等相关法律法规和标准，订立本规章制度。第二条适用范围本规章制度适用于本医院全部医务人员，包含医生、护士、行政人员等。第三条定义病历档案：指医院对患者的疾病诊治过程和相关资料进行记录和保管的文书资料。病历档案管理：指对病历档案的收集、整理、保管、使用、传输和销毁等工作的管理。第二章病历档案的收集和整理第四条病历资料的内容和完整性医务人员应当在每次接诊患者时，认真记录患者的主诉、病史、体格检查结果、诊断和治疗方案等必需信息，确保病历资料的完整性。基本病历资料包含：患者个人信息、病情描述、医疗诊断、医疗处理、特殊检查或治疗记录、护理记录等必需信息。第五条病历的书写要求医务人员应当依照规范的书写要求进行病历记录，包含使用规定的诊断术语、避开使用模糊、不明确的词语。病历应当用黑色或蓝色的水笔书写，字迹清楚，不得使用红色水笔。第六条病历的诊断和治疗方案医生在诊断时，应当依据病情合理选择诊断方法，并进行准确的诊断。医生在订立治疗方案时，应当依据患者的具体情况提出科学合理的治疗建议。第七条病历的整理和归档每个科室应当指定专人负责病历的整理和归档工作。病历应当依照患者的就诊次序进行编号，并将病历资料归入相应的病历档案袋中。病历档案袋应当标明患者姓名、就诊日期等信息，确保病历资料的准确归档。第三章病历档案的保管第八条病历档案的保管时间门急诊患者病历档案应当保管至患者出院后5年。住院患者病历档案应当保管至患者出院后10年。未成年患者的病历档案应当保管至患者成年后5年。第九条病历档案的存储方式纸质病历档案应当存放在医院指定的档案室中，确保安全可靠。电子病历档案应当存储在医院专用服务器中，确保数据的安全和完整性。第十条病历档案的保密性医务人员应当严格遵守患者隐私保密的原则，不得将病历档案和相关信息泄露给未经授权的人员。医务人员在处理病历档案时，应当采取必需的保密措施，防止病历资料被他人非法取得。第四章病历档案的使用和传输第十一条病历档案的使用权限医务人员应当依据职责和工作需要，获得相应的病历档案使用权限。未经授权的人员不得擅自查阅或复制病历档案资料。第十二条电子病历的使用和传输医院应当建立完善的电子病历管理系统，确保病历数据的安全和完整性。医务人员在使用电子病历时，应当严格遵守相关的操作规程，禁止私自修改或删除病历数据。在必需情况下，医院可以通过安全加密的方式传输电子病历数据。第十三条纸质病历档案的借阅和复制医务人员在需要借阅病历档案时，应当填写借阅申请，注明借阅目的，并由科室主任审批后方可借阅。病历档案的借阅时间不得超出3天，如需延期，需向档案室提出申请并经过批准。医务人员在复制病历档案时，应当填写复印申请，注明复印目的，并由科室主任审批后方可复印。第五章病历档案的销毁和转移第十四条病历档案的销毁程序医院依照国家相关规定和医疗垃圾管理要求，订立病历档案的销毁计划。病历档案的销毁应当由指定的人员进行，并记录销毁日期和销毁数量。第十五条病历档案的转移程序医院在病历档案转移前应订立认真的转移计划，确保病历档案的完整性和安全性。病历档案的转移应当由指定的人员进行，并记录转移日期和转移数量，接收方应签署接收确认。第十六条病历档案的档案管理评估医院应定期对病历档案管理工作进行评估，发现问题及时整改。档案管理评估结果应进行记录，并向医务委员会汇报。第六章附则第十七条违规处理对不依照本规章制度要求进行病历档案管理，泄露病历隐私，窜改病历记录等违规行为，医院将依据相关规定进行处理，并承当相应的法律责任。第十八条生效和修订本规章制度自公布之日起生效，并由医院档案管理部门负责解释和修订。以上规章制度经过医院领导小组讨论通过并公告于医院内部生效。注意：本制度