医院评审手册

重点提问问题

1、访谈护士：

①岗位职责知晓；

②接受分层次培训状况（理论、操作等）；

③听班人员明确职责；

④对患者重要病情掌握状况；

⑤分级护理有关内容（如I级护理患者护理重点是什么）；

⑥夜班与白班交接重点是什么，今天应注意什么；

⑦对跌倒/坠床、压疮等意外事件的I防备预案及发生后的汇报、处理

流程；

⑧不良事件的汇报流程知晓状况，不良事件管理部门（投诉管理办公

室，8315）,科室内本年度共发生几起不良事件，最终一起不良事件是

什么？发生时间？讨论状况（与否全员参与讨论及整改措施）；

⑨输血注意事项及输血反应处理；

⑩接到危急值后的处理；

⑪临时医嘱处理流程、怎样签名及签执行时间；

⑫党办：我院新时期文化理念；

⑬院感：见办公平台医院感染管理办公室下发H勺“医院评审一线职工

院感知识提问内容”；

⑭|问询与否熟悉消防疏散通道，发生火警时的报警方式，灭火器的使

用措施，追踪应急备用电源及停电预案。

2、床边访视患者：

①有无分级护理标识、分级护理公告；

②各项护理措施贯彻状况（如出入液量的管理，翻身拍背），问询患

者及家眷护士做了什么；

③心理护理执行状况；

④健康教育执行状况；

⑤对护理工作的满意度；

⑥问询与否被告知消防疏散路线。

常常提问问题及答案

1、我院新时期文化理念？（9条）

院训（医院精神）：精诚仁和

宗旨：济世救人，尊重生命

关键价值观：明德，优术，至善

愿景：承百年医脉，铸一流名院

服务理念：人本医疗，患者至上

人才理念：德艺双馨，相融共生

医务人员风度：儒雅热情，诚信包容

目的I：建设精诚大爱、智慧开放、美誉幸福的国家级医院

功能与任务：提供符合国家级名院原则的J医疗、教学、科研、防止保健、

康复的优质健康服务。

2、何谓“三重一大”？

答：重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用事项必须

经医院党委会或院长办公会集体讨论作出决定。

3、门诊预约服务的方式

答：诊间预约、预约、网络预约、会诊预约、现场预约

4、质量管理常用工具与技术有哪些？

答：老式七工具：因果图、检查表、排列图、散点图、趋势图、控制图、

分类法。新七工具：关联图、矩阵图、亲和图、树图、矩阵数据分析法、

过程决策程序图、箭头图。

5、优质护理服务内涵是什么？

答：优质护理服务的内涵是“改模式、重临床、建机制”。改模式是指临

床护理模式的改革，即以实行“责任制整体护理”为切入点，为患者提供

全程、全面、专业、人性化的护理服务；重临床是指通过优质护理服务的

开展增进护理的专业化发展；建机制是指护理管理模式的改革，即以实行

“岗位管理”为切入点，为护士配置、考核、培训、分派、晋升以及职业

发展建立鼓励机制。

6、医疗安全不良事件上报途径？

答：口头汇报、汇报、网络直报、书面上报（网络瘫痪时）。

7、临时医嘱执行（查看详细执行状况）？

答：评估医嘱合理性（易致过敏药物注意评估过敏史）一值班护士打印执

行单一与责任护士查对医嘱及执行单一取药后责任护士与另一名护士查

对药物、执行单及治疗贴一责任护士加药一执行过程中注意三查九对，做

好健康宣传教育一责任护士在执行单及医嘱单上签字（保证执行单及医嘱

单签字者及执行时间统一、执行时间应晚于医嘱开立时间）

8、紧急状况下怎样执行医嘱？

答：①除急救或手术进行中外，医生不得下达口头医嘱，护士不得执行口

头医嘱；②必须下达口头医嘱时，护士要当场复诵一遍，经医生复核无误

后方可执行；③护士执行完口头医嘱后必须认真做好记录。保留用过时空

安甑，经两人查对后方可丢弃；④急救或手术完毕后，医生应及时补开医

嘱，执行者于医嘱单签字，执行时间为急救当时时间。

9、怎样对患者进行有效身份识别？

答：常用识别患者身份的措施有执行查对制度（床号、姓名、性别、年龄、

住院号）、腕带识别、患者家眷及陪护亲友识别、身份证识别等。严禁仅

以房间或床号作为识别H勺唯一根据。

10、输血速度？

答：输血时要遵照“先慢后快”的原则，开始输入速度宜慢，一般速度不超

过20滴/分，观测15分钟无不良反应，再根据病情及血液种类调整滴速，

成人一般为40-60滴/分，老年人、小朋友、心功能不全者酌减。

11、血液制品从发血到输血结束的时限?

成分开始结束

离开冰箱后30分4小时内（如室内温度增高则需在更

红细胞

钟以内短时间内结束）

血小板立即1小时

血浆30分钟以内4小时

冷沉淀解冻后迅速30分钟以内

12、怎样保证患者输血安全（或输血执行流程）？

答：①严格执行输血查对制度，输血前需两人查对，根据医嘱单、血型鉴

定单、交叉配血试验单、血袋，在治疗室认真进行“三查八对”。

②查对无误后在输血单上签名备输。至患者床前输血时，两人（携带病历

及交叉配血试验单）共同到患者床旁查对床头牌、腕带，由患者陈说患者

姓名、血型以确认受血者身份，再次进行“三查八对”后，用符合国标的

输血器进行输血，并于医嘱执行单上签名。

③输血过程中严密观测患者病情变化，认真填写《输血观测记录单》。

④输血过程中，应加强巡视，严密观测患者状况，尤其对婴幼兀、意识不

清、全麻、用大量镇静剂等不能表述自我感受的受血者，应注意有无输血

反应发生。

13、输血查对？

答：三查：查血有效期、查血液质量、查输血装置与否完好。

八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉

配血单的各项内容（包括献血者姓名、血型、编号、采血日期、交叉配血

试验成果）。

14、输血记录？

答：危重患者记录单、护理记录单：①输注时间，输血前患者生命体征，

血液种类及剂量，滴速，输血指导及患者接受程度；②15分钟后，记录输

注与否畅通，有无不适及不良反应，调整滴速；③输血完毕记录输毕时间,

有无不良反应。

也可按输血观测记录单规定记录于《输血观测记录单》。

15、输血过敏性反应防止及处理？

答：①对的评估病人，问询有无过敏史。②轻者减慢输血速度，予以抗

过敏药物，继续观测；严重者立即停止输血，保持静脉畅通，监测生命体

征；出现呼吸困难者予以吸氧，严重喉头水肿者协助医生行气管切开；如

出现休克，进行抗休克治疗，必要时进行心肺复苏。③根据医嘱予以抗过

敏药物和激素，如异丙嗪、氢化可的松或地塞米松等，皮下注射0.1%肾上

腺素0.5〜1ml。

16、输血发热反应防止及处理？

答：①严格执行无菌操作和输血查对制度，做好“三查八对”,使用一次

性输血器。②输血过程中严密观测病人病情变化，填写《输血观测记录单》，

如出现发热反应，告知医生并予以对症处理。轻者减慢输血速度，症状可

自行缓和；严重者须立即停止输血，亲密观测生命体征。③高热时予以物

理降温，畏寒、寒战时应保暖，予以热饮料、热水袋，加盖厚被等处理。

必要时遵医嘱予以解热镇痛药物和抗过敏药物。④将输血装置、剩余血液

及时送检。

17、溶血性输血反应防止及处理？

答：①严格执行输血查对制度，保证输血安全。②严格执行血液保留规定,

不输变质的血液，防止输血前红细胞已被破坏溶血；血液贮存过久、保留

温度不妥、震荡过剧、血液内加入高渗或低渗溶液或影响PH值的药物；

受到细菌污染等原因。③发生血管内溶血反应时的处理：停止输血并告知

医生，保留余血，采集病人血标本重做血型鉴定和交叉配血试验；维持静

脉输液通道，给升压和其他药物；静脉注射碳酸氢钠碱化尿液，防止血红

蛋白结晶阻塞肾小管；双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区，解除肾血

管痉挛，保护肾脏；严密观测生命体征和尿量，做好记录，对少尿、尿闭

者，按急性肾功能衰竭处理；出现休克症状，予以抗休克治疗。④对发生

血管外溶血日勺病人应查明原因，确诊后，尽量防止再次输血。

18、循环系统负荷过重防止及处理？

答：①根据病情需要调整输血速度。②出现肺水肿症状，立即停止输血，

及时与医生联络，协助病人取端坐位，两腿下垂，以减少回心血量，减轻

心脏承担。③立即予以高流量酒精湿化吸氧，迅速缓和缺氧症状。④遵医

嘱予以镇静、利尿、强心、血管扩张剂等药物治疗。⑤加强心理护理，以

减轻病人的焦急和恐惊。⑥严密观测病情变化并记录。

19、抗肿瘤药物渗出时的应急处理？

答：细胞毒药物外渗的处理：①立即停止输入，可保留针头接注射器，尽

量回抽漏于皮下口勺外渗药物，然后拔除针头；②及时告知分管医师及护士;

③0.1%利多卡因局部封闭，封闭液日勺量可根据需要配制（详细药物aJ处理

参见《抗肿瘤药物特殊不良反应处置措施》）；④外渗24小时内可以用冰

袋局部冷敷，冷敷期间应加强观测，防止冻伤；⑤防止患者局部受压，外

渗局部肿胀严重的对症治疗。

20、抗肿瘤药物溢出时时应急处理？

答：①假如患者的床单被＜5ml化疗液体或48小时内接受细胞毒药物患者

的血液、呕吐物和排泄物等污染，应戴口罩、手套后将污染床单卷入干时

床单里面，放入双层黄色垃圾袋内；②当溢出量25ml或药物破碎时，应立

即穿戴个人防护设备（防护衣、鞋套、乳胶手套、口罩），将毛巾平铺于

溢出液体上，完全吸取溢出液，打扫溢出区；③假如人体接触到细胞毒药

物，应立即用肥皂和大量清水彻底冲洗受污部位；假如手或手套严重污染,

立即脱去手套，洗手；眼睛接触到细胞毒药物，应撑开眼睑用水冲洗受累

的眼睛至少5分钟；④污染物品、打扫用物均应按化疗废弃物处理。

21、收到住院患者危急值后的处置流程？

答：收到危急值汇报后，接获者完整登记患者识别信息、危急值内容和汇

报者信息，并复核确认无误后，及时向主管或值班医师汇报，并做好记录。

22、科室急救车、备用药及毒麻药的第一负责人，详细负责人？

答：第一负责人为护士长，详细负责人为总管护士，当日负责人为总管护

士（不在时为值班护士）。

23、急救车内近效期及过期药物的处理？

答：距离失效期6个月以上的药物可在填写有关表格（见办公平台药剂科）

后到药房调换；近效期药物（有效期在6个月内者）：张贴近效期标识，

并做好登记（有效期至…）；过期药物：填写有关表格（见办公平台药剂

科）后送回药剂科统一销毁。

24、毒麻药物的管理？

答：五专管理：专人管理、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。

三级管理：药库、药房、各病区及手术室。

25、病房怎样取毒麻药物？

答：外勤人员作为药物取用的代办人，携红处方、代办人身份证复印件至

药房取药，药剂科将药物放在麻醉药物、第一类精神药物发放专用袋内，

由外勤人员取回，药物取回后与值班护士交接。病房护士用药后将空安甑

放在专用袋中，由外勤人员当日返还空安甑给药剂科。

26、剩余毒麻药处理措施？

答：剩余毒麻药液需丢弃，丢弃时经两人查对确认，倾倒掉，并在毒麻药

残存药液登记本上做记录。

27、病人自备药物怎样管理？

答：病人自备药物需要签协议（确定为本院门诊开的药物、住院期间开日勺

成瓶药物除外），并由护士按规定管理（注明床号、姓名、住院号）。

28、发生药物不良反应后怎样处理？

答：协助医生积极治疗，并于7日内上报，严重日勺药物不良反应在24小

时内汇报，死亡病历需立即上报。对严重药物不良反应应保留好有关药物、

物品的留样。

29、药物召回/追回管理？

答：对因质量不合格，存在安全隐患或其他不适宜临床使用的药物实行召

回；对调配、发放错误的药物实行追回。

一级召回：使用该药物也许引起严重健康危害日勺。

二级召回：使用该药物也许引起临时的或者可逆的健康危害的。

三级召回：使用该药物一般不会引起健康损害，但出于其他原因需要收回

30、锐器盒、垃圾桶分别应为多少满时处理？

答：2/3、3/4

31、什么状况下可以用速干手消毒剂替代洗手？什么状况下不能替代？

答：在频繁接触患者的诊断过程中，远离水源、手无可见污染物时，可以

使用速干手消毒剂替代洗手。

当接触传染患者或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后

使用速干手消毒剂。

32、何为原则防止？

答：医务人员要严格遵照原则防止的I原则，认定患者的I血液、体液、分泌

物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不管与否有明显的血迹污染或与

否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采用防护措施。

33、医务人员原则防止的详细防止措施包括？

答：①手卫生

②戴手套

③安全注射

④适时使用个人防护用品

⑤病人用过H勺医疗器械采用消毒措施

34、洗手或手消毒指征？

答：①接触患者前。

②接触患者后（包括从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位及摘手套

后）？

③无菌操作前。

④体液暴露后（包括血液、体液、分泌物、排泄物和伤口敷料等）。

⑤接触患者周围环境后。

35、医院感染的定义？

答：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的I感染和在医

院内获得出院后发生时感染，但不包括入院时已处在潜伏期的I感染。医院

工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

36、我院多重耐药菌监测的重要目的是？

答：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,耐万古霉素肠球菌（VRE）,

对碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、泛耐药

（对常用抗菌药物所有耐药）的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等。

37、科室内出现多重耐药菌感染患者时应怎样实行隔离措施？

①首选单间隔离，或同类病原体同室隔离。

②无条件单间隔离时应严格床旁隔离（不适宜与留置多种管道、有开放伤

口或免疫力低下的患者安顿在同一病房。当感染者较多时，应保护性隔离

未感染病例。）

③贴接触隔离标识（隔离房间门口、床头或病历牌）