特种设备设计许可申请书

特种设备设计许可申请书

申请单位：____________________

设备种类：____________________

申请日期：____________________

申请类别：____________________

国家质量监督检验检疫总局制

TSZS006-2003

申请单位基本情况

单位名称

所在国所在省（区、市）

所在市（地）所在区（县）

单位地址

组织机构代码法定代表人

邮政编码电话

传真电子邮箱

单位性质经济类型

互联网网址所属行业

成立日期批准成立机关

营业执照登记机构营业执照注册号

事业单位法人事业单位法人

登记管理机关证书编号

开始工作日期固定资产（万元）

注册资金（万元）设计技术负责人

质量保证负责人总人数

设计人员数量设计审批人员数量

认证项目认证机构认证日期认证有效期

取

得

相

关

认

证

申请代理机构

机构名称

机构地址

组织机构代码法定代表人

代理负责人电话

电子邮箱传真

申请设计许可类别、级别、品种范围

有

代表产品原新申请

许

类别级别品种参数可备注

（限制范围、典型产品）许可

申请人申明与签署

在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理设计许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有

关司法限制与处罚。现按照规定申请设计许可，其所填写的内容真实，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证设计质量，

接受监督检查。

T

S

Z

S

0

0

6

申请单位法定代表人：职务：日期：—

2

0

0

3

TSZS006-2003

单位主管部门意见

主管部门负责人：单位（公章）日期：

受理机关意见

负责人：（专用章）日期：

受理编号：TS

TSZS006-2003

近几年压力容器设计数量（台）

年份

年年年年年年年合计

A、

A2

A3

A4

C1

C2

C3

D1

D2

SAD

合计

近几年压力管道设计数量（项）

年份

年年年年年年年合计

GA1\

GA2

GB1

GB2

GC1

GC2

合计

Tszsos2003

使况

造情

制用

)

造装期

制(安日

质定

计评级

设量等

定

审人

核人

审

品核

产校人

计

设计人

道设

管

要质

力主材

压

、格

器规

容

力质

压介

型

典数)

参度

内(℃

期计温

效设

有)

力pa

可压M

许(

计I期

设I

称

名

级别

别

类

目

项

程

工

设计人员概况

从事设计设计主要设计

序号姓名身份证编号学历毕业学校所学专业毕业日期职称

工作日期产品名称冈ULJ位/_S_

T

s

z

s

o

g

2

0

0

3

主要设计技术装备

序号设备名称型号规格数量主要性能

主要设计技术设备

序号设备名称型号规格数量主要性能

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

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13

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15

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23

24

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26

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28

29

30

提交的文件资料

序号文件资源名称页数

1

2

3

4

5

6

备注

附件2：

特种设备制造许可申请书

申请单位:

设备种类:

申请日期:

申请类别:

国家质量监督检验检疫总局制

共页第五

申请单位基本情况

单位名称

所在国中国所在省

所在市（地）所在区（县）

单位地址

组织机构代码法定代表人

所在地区代码邮政编码

电话

传真

电子邮箱

互联网网址

所属行业经济类型

批准成立机关

营业执照登记机构

营业执照注册号

成立日期开始工作日期

固定资产（万元）注册资金（万元）

管理者代表管理者代表职位

质量保证负责人总人数

取得相关认证

认证项目认证机构认证日期认证有效期

申请代理机构

机构名称

机构地址、邮编

组织机构代码法定代表人

代理负责人传真

电子邮箱

电话

申请许可类别

（新申请的产品在“新申请许可”栏内打J;持证产品在“原有许可”栏内打。）

新申

代表产品（限制范围、原有

类别（组别）级别品种（型式）参数请许型式试验单位

典型产品）许可

可

申请人声明与签署

在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理制造许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法

限制与处罚。现按照规定申请制造许可，并接受审查和产（样）品检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证产品质量，接受监督管

理和产品监督检验。

申请单位法定代表人（签字）：职务：日期：

单位主管部门意见

主管部门负责人：单位（公章）日期：

受理机关意见

负责人：日期：

（专用章）

受理编号：

近几年工作情况

年份代表产品品种（型式）产量（数量）产值（万元）

申请单位资源

占地面积（m2）厂房面积（n?）

曝光室面积（n?）设计人员数

检查人员数无损检测人员数

焊接人员数其他专业人员数量

设计能力（种）年产值（万元）

各部门人员组成

部门部门负责人部门人员数

管理、专业、作业人员情况

身份证编持证作业

作业项目姓名学历所学专业职称

号类别（方法）级别（项目）

主要生产设备状况

序号设备名称设备能力设备数

最大板厚：

1卷板机

mm

最大吨位：

2压机

t

最大起吊能力：

3吊车

t

最大弯管能力：①

4弯管机x

mm

最大钻孔能力：

5钻孔.

mm

最大能力：中

6立车

mm

7刨边机最大能力：

8焊机手工焊

9焊机埋弧焊

10焊机晁弧焊

11焊机鸽级气体保护焊

12焊机熔化级气体保护焊

最大炉膛体积：XX

13热处理炉

mm

14切割设备

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

主要检验与试验仪器设备状况

序号仪器设备名称仪器设备能力仪器设备数

1材料试验机最大能力：N

2冲击试验机

3硬度试验机□HbnHvOH1

4超声测厚仪器

5化学元素分析仪□CDSDPDMn

6□SiOCrONiOTi

7□Mo口□口

8射线探伤机最大能力：Kv

9超声波探伤仪

10磁粉探伤机

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

自行校验仪器设备能力

序号仪器设备名称校验范围

1压力表

2热电偶

3电焊机电流

4电焊机电压

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

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19

20

21

22

23

24

25

26

27

分包、外协情况

类型分包、外协项目分包、外协单位名称组织机构代码

申请单位质量保证负责人（签字）：

日期：

提交的文件资料

序号文件资料名称篇幅或页数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

备注

附件3：

特种设备安装改造维修

许可申请书

编号：

申请单位:

设备种类:

施工类别:

申请日期:

申请类别:

国家质量监督检验检疫总局制

申请单位基本情况

单位名称

所在国中国所在省

所在市（地）所在区（县）

单位地址

组织机构代码法定代表人

所在地区代码邮政编码

电话

传真

电子邮箱

互联网网址

所属行业经济类型

批准成立机关

营业执照登记机构

营业执照注册号

成立日期开始工作日期

固定资产（万元）注册资金（万元）

管理者代表管理者代表职位

质量保证负责人总人数

取得才相关认证

认证项目认证机构认证日期认证有效期

申请代理机构

机构名称

机构地址、邮编

组织机构代码法定代表人

代理负责人传真

电子邮箱

电话

申请许可类别

（新申请的产品在“新申请许可”栏内打J;持证产品在“原有许可”栏内打O）

原

有新申

代表产品（限制范围、

类别（类型）级别品种（型式）参数（型号）许请许备注

典型产品）

可可

申请人声明与签署

在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者

正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和产（样）品检测。在取得许可后，严格执行有关规

定，保证产品质量，接受监督管理和产品监督检验。

申请单位法定代表人（签字）：职务：日期：

单位主管部门意见

主管部门负责人：单位（公章）日期：

受理机关意见

负责人：日期：

（专用章）

受理编号：

近几年施工数量

设备类别

年份级别数量合计（台、公里）产值（万元）

（类型）

数量合计）

近几年施工典型设备情况（不含压力管道）

品种（型型号（参数量

工程项目竣工日期级别名称使用单位监检单位

式）数）（台）

近几年施工典型压力管道情况

参数数量

级直径主要

工程项目竣工日期类别压力温度(公使用单位监检单位

别介质(mm)材质

(MPa)(℃)里)

申请单位资源

占地面积（n?）厂房面积（n?）

曝光室面积（n?）设计人员数

安装改造维修作业人员

检查人员数

数

无损检测人员数焊接人员数

电气工程师人员数机械工程师人员数

其他专业人员数量年产值（万元）

各部门人员组成

部门部门负责人部门人员数

管理、专业、作业人员情况

身份证编持证作业

作业项目姓名学历所学专业职称

号类别（方法）级别（项目）

主要生产设备状况

序号设备名称设备能力设备数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

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20

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22

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28

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30

主要检验与试验仪器设备状况

序号仪器设备名称仪器设备能力仪器设备数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

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16

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18

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20

21

22

23

24

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26

自行校验仪器设备能力

序号仪器设备名称校验范围

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

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27

分支施工单位情况

单位名称负责人单位地址法人性质

分包、外协情况

类型分包、外协项目分包、外协单位名称组织机构代码

申请单位质量保证负责人（签字）：

提交的文件资料

序号文件资料名称篇幅或页数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

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14

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19

2()

备注

附件4：

特种设备

安装改造维修告知书

施工单位：____________________

设备种类：____________________

施工类别：____________________

告知日期：____________________

国家质量监督检验检疫总局制

工程情况

工程名称

建设单位名称

建设单位地址

工程负责人电话

工程设计单位

合同编号合同签订日期

主要施工项目设备数

工程计划开工工程总预上建

施工日期竣工算（万元）设备

施工单位基本情况

单位名称

单位地址

组织机构代码法定代表人

许可证编号许可证有效期

现场施工组织

施工机构名称

施工机构地址

电话传真

施工现场负责人移动电话

现场技术负责人移动电话

施工分包

施工项目分包单位名称组织机构代码

-1-

设备情况

序,，）1设备类别

设备级别设备品种（型式）

设备名称设备型号（参数）

设备代码单位内编号

设备地点制造编号

设备制造单位

组织机构代码