疼痛的药物治疗

疼痛的药物治疗概述阿片类镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等非阿片类镇痛药：水杨酸类药物、苯胺类药物、非甾体抗炎药等其它辅助类药物：激素、解痉药、维生素类药物、局部麻醉药和抗抑郁类药物等临床药物选择1.诊断明确，避免因镇痛而掩盖病情造成误诊；2.明确疼痛的病因、性质、部位以及对镇痛药的反应，选择有效的镇痛药或者联合用药，以达到满意的治疗效果；3.个体化用药，用药后密切观察，评估药效。必要时要积极处理药物的副作用，以免病人因不适而拒绝用药。第一节麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药又称为阿片类镇痛药,它能提高患者的痛阈从而减轻或消除疼痛，一般不产生意识障碍，除非大剂量可产生睡眠或麻醉。(一)吗啡(morphine)1．药代动力学(1)吗啡口服生物利用度较低，皮下注射30分钟后60%被吸收，肌肉注射15~30分钟起效，45~90分钟产生最大效应，作用近4小时。静脉注射约20分钟即产生最大效应，其血浆半衰期为2~4小时;（2）吗啡亲脂性很低，只有少量透过血脑屏障发挥药理作用；（3）代谢产物及少量吗啡(其中约1%以原形排出)24小时内大部分从尿中排出，7%~10%从胆汁及粪便排出。清除率为14.7~18ml/(kg.min），老人清除率减少1/2,用量应减少。2．药理作用（1）镇痛、镇静作用于中枢神经系统的不同部位（如脊髓、延髓、丘脑、中脑）产生镇痛作用；对蓝斑和四脑室底部所产生的抑制作用可消除恐怖，惊怕和焦虑等状态，产生良好的镇静作用；对延髓的极后区催吐化学感受区有兴奋作用而产生恶心、呕吐;（2）呼吸系统抑制呼吸(呼吸频率减慢，分钟通气量减少)，呈剂量依赖性；组胺释放作用可引起气管、支气管收缩，诱发哮喘；中枢性镇咳作用;（3）心血管系统治疗剂量对血容量正常者无明显影响，对血容量不足者，由于吗啡对周围血管有明显的扩张作用和释放组胺的作用，可加重低血压，造成低血容量性休克。（4）胃肠道及胆道系统兴奋迷走神经并对平滑肌产生直接作用，使消化道蠕动减慢，产生便秘使胆道平滑肌张力增加，奥狄氏括约肌收缩，导致胆道内压力增加（5）泌尿系统作用于下丘脑—垂体系统使抗利尿激素分泌增加，尿量减少增加输尿管平滑肌张力和收缩幅度而产生输尿管痉挛，膀胱括约肌收缩而导致尿潴留3．临床应用（1）主要用于治疗中到重度各种急、慢性疼痛，以及癌性疼痛，术后镇痛等。其特点是对内脏痛及深部软组织痛效果较好（2）成人常用剂量为8~10mg，皮下或肌肉注射。休克患者及老年体弱者剂量宜酌减。4．不良反应（1）皮肤瘙痒（2）呼吸抑制（3）胆道痉挛（4）便秘（5）尿潴留5．禁忌症（1）分娩镇痛及哺乳期妇女（2）支气管哮喘及肺心病者（3）血容量不足有休克表现者（4）肝功能障碍者（5）脑外伤及颅内占位者（二）哌替啶（Pethidine，meperidine）1．药代动力学口服胃肠道吸收效果为肌注的一半，1~2小时血浓度即达峰值，若皮下或肌肉注射则吸收更快，20~40%的药物与血浆蛋白结合，其余迅速分布至全身各部位。主要在肝内代谢，代谢产物为哌替啶酸及去甲哌替啶，再以结合型或游离型从尿中排出，半衰期为3.7~4.4小时。2．药理作用(1)中枢神经系统作用于µ受体产生镇痛作用，约为吗啡的1/10;镇静作用较吗啡稍弱;无镇咳作用;对瞳孔影响小;长期使用因其代谢产物去甲哌替啶的蓄积，导致癫痫阈值的降低而引起惊厥;（2）心血管系统具有奎尼丁样作用，对心肌有直接抑制作用，特别在硬膜外阻滞、巴比妥类麻醉等情况下一般对血压无影响，但有时可因周围血管扩张和组胺释放而导致血压下降，尤其在变动体位时容易发生，甚至可引起虚脱有阿托品样作用，会引起心动过速（3）平滑肌兼有阿托品样（胆碱能）作用，引起组胺释放，导致平滑肌痉挛，甚至胆道痉挛3．临床应用（1）镇痛可治疗各种疼痛，尤以内脏痛效果最显著。等效镇痛剂量是吗啡的1/10，作用时间比吗啡短，一般4~6小时给药一次。（2）人工冬眠哌替啶与异丙嗪，氯丙嗪合用，称为冬眠合剂，可用于深低温麻醉或难治性晚期癌痛患者。4.不良反应及副作用有时类似阿托品中毒（口干、心动过速、兴奋、瞳孔扩大，进而出现谵妄、幻觉、失去定向力）。少数患者发生恶心，呕吐、头晕、头痛、荨麻疹，尿潴留少见。副作用明显低于吗啡。5.禁忌症：与吗啡相同（四）芬太尼（fentanyl）1．药代动力学脂溶性很高，易于通过血脑屏障入脑，也易于从脑重新分布到体内其他组织;可以口服。静脉注射其药代学变化为开放式二室模式，血药浓度立刻达峰值，半衰期很短约20分钟，但20~90分钟又出现第二个较低峰。肌注约15分钟起效，持续60~120分钟。反复注射可产生蓄积作用；主要在肝内代谢2．药理作用（1）中枢神经系统纯阿片受体激动剂，镇痛效果强，是吗啡80~100倍，但持续时间短，仅为30分钟；（2）呼吸系统能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表现为呼吸频率减慢，注射后5~10分钟最明显，持续约10分钟；（3）心血管系统对心肌收缩力无抑制作用，不影响血压，但可引起心动过缓。3．临床应用——镇痛脂溶性高，作用时间短，临床上很少单次注射用于镇痛。近几年来，常用芬太尼做静脉或硬膜外持续注射用于术后患者自控镇痛，取得了良好的镇痛效果；近几年，国内外又推出了可口嚼的芬太尼口香糖和经皮吸收的芬太尼皮肤缓释剂用于镇痛。4．不良反应及副作用恶心，呕吐，心动过缓及呼吸抑制。特别是快速静脉注射时可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而影响通气。（五）舒芬太尼（Sufentanil）1．药代动力学亲脂性约为芬太尼的2倍，与血浆蛋白结合率较芬太尼高。虽其半衰期较短，但与阿片受体亲和力较强，故镇痛效价更大，作用持续时间也更长；肝内经广泛生物转化。2．药理作用镇痛效价约为芬太尼的5~10倍，作用时间约为其2倍。对呼吸有抑制作用，主要表现为呼吸频率减慢。反复注射可在3~4小时后出现迟发性呼吸抑制。对心血管影响很轻，主要引起心率减慢。(六)阿芬太尼(Alfentanil)脂溶性较芬太尼低，与血浆蛋白的结合率较高，消除半衰期最短，作用时间也最短;在肝内迅速转化为无药理活性的代谢物;效能比芬太尼弱10倍，起效快，1分钟能达峰值，消除半衰期为1.2~1.5小时，镇痛时间仅维持约10分钟;副作用同芬太尼，表现程度有差异。第二节解热镇痛抗炎药（一）阿司匹林（aspirin）又名乙酰水杨酸，为白色结晶或粉末状，难溶于水，易溶于乙醇、乙醚和氯仿。1．药代动力学口服后小部分在胃、大部分在小肠迅速吸收，半小时至2小时血药浓度达高峰。血浆半衰期约15分钟。主要经肝药酶代谢2．药理作用（1）解热作用：通过抑制中枢PG合成而发挥解热作用。使发热者体温降低，对体温正常者无影响。（2）镇痛作用：抑制环氧合酶和脂氧合酶，从而使花生四烯酸生成减少而影响前列腺素的合成。故无中枢止痛作用。（3）抗炎作用：抑制炎症反应时PG的合成，从而缓解炎症；（4）抗血小板聚集作用：对血小板聚集有特异性抑制作用，从而引起凝血障碍，延长出血时间。3．临床应用（1）解热镇痛：有中等程度的镇痛作用，常与其它解热镇痛药配方治疗各种疼痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛以及痛经等。（2）抗风湿：其作用较强，可使急性风湿热患者用药后24~48小时退热，关节炎症消退，减轻及延缓关节损伤的发展。（3）术后疼痛的预防：各种手术前30分钟、60分钟、90分钟肌肉注射或口服可改善术后镇痛的效果；（4）术后镇痛：主要用于各类手术后轻度或中度疼痛的治疗。镇痛药物的联合使用的目的是对手术后镇痛达到相加的作用；（5）冠心病的预防：目前临床常用小剂量肠溶阿司匹林口服预防冠心病的发作。4．药物相互作用本品可增强双香豆素类凝血药、甲磺丁脲类降压药、巴比妥类、苯妥英钠等药物的作用。与糖皮激素合用时，可使溃疡发生率增加。可

减弱血管紧张素转换酶抑制剂的降压效果，干

扰襻利尿剂如速尿的利尿效果。5．副作用(1)胃肠道反应：最为常见。小剂量引起上腹部不适、恶心，大剂量引起胃溃疡及不易察觉的胃出血;(2)呼吸系统：引起明显通气频率和深度的增加，出现呼吸性碱中毒;(3)中枢神经系统：可出现头痛、耳鸣、恶心和呕吐，甚至出现可逆性失明、幻觉、抽搐。(4)心血管系统：毒性剂量引起循环和血管运动中枢抑制;(5)出血倾向：抑制合成前列腺环素内过氧化物酶的环氧酶。特别是并存有肝肾功能异常、凝血障碍、贫血、胃肠道有溃疡者应避免使用；对于支气管哮喘、Reyr’s综合征者应禁用。（二）吲哚美辛（indometacin）又名消炎痛（indocin）。属吲哚衍生物，为类白色或黄色结晶性粉末。不溶于水，微溶于苯和乙醇，略溶于乙醚和氯仿，可溶碱性溶液，易溶于丙酮。1．药代动力学口服迅速吸收完全，生物利用度高（98%），1~4小时后血药浓度达峰值，半衰期为2小时；约50%经肝去甲基代谢，部分与葡萄糖醛酸结合或经脱酰化。50%48小时内从尿液中排出，部分从胆汁和粪中排出，有肝肠循环。2．药理作用是最强有力PG合成酶抑制药之一，有显著抗炎及解热作用，对炎性疼痛也有明显镇痛效果。不良反应多，一般不常规用于镇痛或解热，仅用于其他药物不能耐受或疗效不显著的病例。3．药物相互作用由于苯磺胺能抑制消炎痛从肾小管分泌，并防止从胆汁排泄，故消炎痛的血药浓度增高半衰期延长。所以两药合用时消炎痛应减量。4．临床应用（1）镇痛：良好镇痛作用，50mg消炎痛的镇痛效果相当于600mg的阿司匹林。（2）抗炎解热：可用于急性痛风性关节炎、骨关节炎以及强直性脊柱炎，解热效果好，可用于治疗顽固性和恶性肿瘤发热。5．不良反应不良反应较多，主要是消化道反应。如食欲不振、上腹部不适、恶心、腹泻、胃溃疡、胃穿孔。另外，中枢神经系统症状也多见，如头痛、头晕、幻觉、精神错乱等。同时对肝、造血系统也有损害。（三）布洛芬（Brufen）又称异丁苯丙酸（ibuprofen）,是苯丙酸的衍生物。呈白色结晶粉末，不溶于水，易溶于乙醇、乙醚、氯仿、丙酮及碱性溶液。1．药代动力学口服吸收迅速，生物利用度为80%，1~2小时血药浓度达峰值，半衰期为2小时。主要经肝代谢，代谢物主要经肾排出。2．药理作用有效的PG合成酶抑制剂，具有抗炎、解热及镇痛作用，作用比阿司匹林、保泰松、扑热息痛强。3．临床应用主要用于治疗风湿性和类风湿性关节炎，也可用于软组织损伤，对炎性疼痛比创伤性疼痛效果好。胃肠反应很少，患者耐受良好，第三节局部麻醉药(一)罗哌卡因（ropivacaine）又名耐乐品（naropin），新型长效酰胺类局麻药。起效时间约为10分钟，作用持续4－5小时。阻滞特点－动静分离感觉神经与运动神经分离阻滞，即主要阻滞感觉神经产生有效的镇痛作用，对运动神经阻滞的影响极小或无。（二）其它局麻药利多卡因、布比卡因第四节神经破坏药神经破坏药（neurolyticdrugs）对周围神经有破坏作用，毁损其结构，使神经细胞脱水、变性，导致神经组织的传导功能中断，从而达到较长时间的痛觉消失。常用的主要是苯酚（phenol,carbolicacid）和乙醇（ethylalcohol,alcohol）.（一）药理作用1%~2%苯酚溶液具有局麻作用，5%溶液具有破坏神经作用。研究显示：破坏主要发生于神经根，而不是脊髓，尤其是后根变化明显。乙醇的作用与此类似。（二）应用指征1.癌性疼痛；2.顽固性或复发性剧烈疼痛用各种方法难以制止者，如三叉神经痛等；3.某些需多次重复进行神经阻滞的疾病，如反射性交感神经萎缩症（营养不良症）或严重的血栓闭塞性脉管炎可作腰交感神经节破坏术。（三）注意事项1.精确定位，严格限制用量。2.注药前先注少量局麻药能减轻药物本身所致的疼痛。3.双侧疼痛或需双侧阻滞治疗的疼痛宜分侧进行，间隔3~5日。4.蛛网膜下腔注射神经破坏药必须在万能手术台上操作，以精确调整患者体位，避免损伤前根和运动神经纤维。第四节糖皮质激素（一）癌痛治疗抑制前列腺素的合成与释放，产生和加强镇痛作用。消除肿瘤周围炎症，缓解肿瘤引起的软组织肿胀的疼痛，并减轻脊髓受压及颅内压升高引起的骨痛和头痛，以及因肿瘤侵及支气管丛、肋间神经或腰骶丛所致的疼痛。（二）慢性炎症性疼痛的治疗因具有显著的抗炎作用，而常用于慢性炎症性疼痛的治疗。一般用高浓度溶液，以减慢吸收过程延长作用时间，一次注射可维持12~24小时。若用于关节腔或硬膜外腔，则可持续1周。1.醋酸氢可的松（hydrocortisoneacetate）肌注需数周才能被吸收，故只供腔内注射，常用于关节腔、滑膜腔、硬膜外腔等局部注射，每次25~50mg。2.醋酸泼尼松龙混悬剂（prednisoneacetate）本品对组织刺激性小，故可用于肌注，吸收缓慢，维持时间长，每次25~100mg，2~3天肌注一次。此外，也可供关节腔、浆膜腔注射，但不宜作鞘内注射。3.曲安奈德局部抗炎作用较氢可的松更强，且应用浓度低，多用于肩周炎、腱鞘炎、急慢性扭伤，也用于关节腔和硬膜外腔，每次2.5~5mg，1至数周1次。4.地塞米松（dexamethasone）抗炎、抗毒、抗过敏作用较强其它药物曲马多（tramadol）人工合成的中枢性镇痛药，兼有弱阿片和非阿片两种性质。阿片性质：类似µ、δ和κ阿片样受体的激动作用。非阿片性质：抑制去甲肾上腺素能和5-羟色胺能神经介质的释放和突触前重摄取，参与调节伤害性传入的下行性抑制通路的激活。1．药理作用（1）镇痛作用：曲马多与哌替啶有等效镇痛作用，为吗啡效力的1/10，对中枢的κ、μ、δ受体的均有亲合力，这种镇痛作用可为纳络酮所对抗。长期应用不成瘾。（2）镇咳与催吐作用对咳嗽中枢有