二级医院评审二三章解读

等级医院评审标准

第二章、第三章部分内容解读等级医院评审的宗旨保障医疗安全

提升医疗质量

改善医疗服务

提高医疗效率评审的条款围绕：

质量

安全

服务

管理

绩效体现：

以病人为中心工作重点：

质量与安全的持续改进4

第二章

医院服务共37条48款核心3款2-1预约诊疗服务2-2门诊流程管理2-3急诊绿色通道管理2-4住院、转诊、转科服务流程管理

2-5基本医疗保障服务管理2-6患者的合法权益2-7投诉管理2-8就诊环境管理2-1预约诊疗服务

2-1-1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，

对门诊和出院复诊患者实行中长期预约（两周以上）评审重点：预约诊疗服务形式，现场模拟，登记资料查阅目前现场、电话、医院网预约。诊间、出院预约部分开展，共四条2.1.2强调的是工作制度、规范流程；患者获取预约门诊的信息；出诊医师管理措施，如有变动的提前公告；医务人员对制度和流程的知晓度。

需要准备：《医院预约诊疗服务管理规范》《各级医师出门诊的有关规定》

管理上：（B）信息化预约平台；专人负责；对号源的统一管理和协调。需要达到：（A）

1、预约就诊比例逐步提高。有关部门在日常的工作中可以用线性图或柱状图作每个月的预约诊疗统计。

2、对这项工作的分析，持续改进。可以一季度分析一次，部分科室预约分析和改进。

3、对易造成病人拥堵的部门，有时间要求的检查等要有明确的时段预约，如：采血中心、CT、MRI、动态心电图，并要有工作制度和医院对这些科室的考核。2.1.3

改善门诊服务方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。这是看医院如何管理门诊工作的，双休日门诊的分配应与工作有所区别；夏日开设夜间门诊（内科、儿科等）。作满意度调查。2-1-4

建立与上级对口支援及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务评审重点：预约转诊制度、协议与工作记录需要持续一年以上。持续改进双向转诊工作的措施。（查资料）2-2门诊流程管理（共四款）2-2-1优化门诊布局，落实便民措施

布局科学合理；流程有序便捷；标识、导诊示意图。

门诊管理制度落实

门诊窗口弹性工作制度

门诊高峰时段的应急预案

评审重点：跟踪门诊就诊流程，体验门诊便民服务2-2-2出诊服务（按时变更帮助）

专家门诊全日制

专家停诊提前告知医院对外网站，现场游动电子屏显示

。满意度测评结果改进

评审重点：医务人员出诊及时性，出诊服务的持续改进2-2-3

门诊和辅助科室之间的协调服务

看现场看资料模拟

评审重点：门诊与辅助科室之间的协调机制辅助科室需简化流程，普通项目当日取报告。遇到门诊病人与辅助科室之间有冲突，门诊与辅助科室要有一个协调机制。2-2-3有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力

常见：信息系统（网瘫）、停电（水）、就诊病人等候时的意外等。

评审重点：门诊突发事件预警机制和处理预案凡是门诊工作人员均应熟悉预案，流程。各级人员熟悉预警级别。要有演练，案例三、

急诊绿色通道管理2-3-1-1急诊科布局、设备设施、人员评审重点：急诊科布局、设备设施是否符合要求，跟踪急诊流程《急诊科建设与管理指南（试行）》《医院感染管理办法》单独区域、辅助检查药房等离急诊科的半径短2-3-1-2急诊医务人员配备

评审重点：急诊医师、护士配备、资质，现场抽查危急重症抢救技能固定急诊医师大于等于50%，科主任需由副主任以上专业技术职务；固定急诊护士60%，护士长由主管护师和5年以上急诊工作经历的。急诊科人员的准入制、急诊监护室的要有ICU专业培训。科室要有年度培训计划，有落实。提供不间断的急诊服务，包括医技科室、心肺复苏必备的设施。2-3-2-1急诊首诊负责制

评审重点：急诊首诊负责制落实情况，熟知并执行急诊病历急诊与基层建立的转接机制（看资料、登记本、信息）。重大突发事件的处理

院领导---负责指挥

职能部门----协调日常管理

部门之间的协作流程

各级人员的知晓率。

有演练有记录2-3-3-1急诊检诊、分诊、急危重症

与一般急诊患者分区诊治。

分诊制度

相关人员经过培训，掌握要求。

分区救治，危重者有去向登记。2-3-4急诊的绿色通道急诊与手术急诊与检查急诊与住院急诊与药房

均因有一个流程！急诊科相关人员比例要求及所设置科室工作、工作时间要求急诊病人病情评估结果分为四级：1级/A级：濒危病人；2级/B级：危重病人；3级/C级：急症病人；4级/D级：非急症病人。急诊服务区域从功能结构上分为“三区”：红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定；黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区；绿区，即4级病人诊疗区。2-3-4-2核心条款重点病种的急诊服务流程和时限。急诊与各相关科室之间的职责明确。六、保障患者合法权益共5款5条患者的知情选择同意权。患者与医务人员之间信息不对称时的沟通要求。尊重患者的隐私权。对实验性医疗的开展必须尊重患者。医院全员培训。注意：2-6-1-1核心对患者权益的保护制度并落实。尊重患者的知情选择权，能提供不同的诊疗方案。（病历访谈）督查——总结——反馈——改进医疗告知条款2．6．2．1

向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。【Ｃ】

1．医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

2．相关人员熟悉并遵循上述要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。××手术知情同意书患者姓名：

性别：

年龄：

科室（区）：

住院号/门诊号：.一、疾病诊断及拟实施医疗方案1、术前诊断2、拟行医疗方案

根据术中具体病情，可能改变手术方式3、替代医疗方案

（例如：①化疗②放疗

③分子靶向治疗④中医正骨⑤内科治疗⑥…）4、拟行医疗方案的目的

（例如：□完全性切除□姑息性切除□探查取活检□其他：）5、拟行医疗方案的常见并发症及风险1）麻醉：麻醉可能存在的各种并发症详见麻醉知情同意书2）术中：（略）3）术后：（略）4）其他：

备注：由于医疗技术水平发展的局限和个体差异，存在医务人员难以预知的风险，故诊疗过程中实际出现的风险不限于上述说明内容。

续页二、医师声明1、根据病情，患者需要接受上述医疗措施。该措施是一种诊断和/或治疗手段，一般是安全的，但也有一定的创伤性和风险性，且医师不能保证实施该措施可达到预期的诊疗效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益的角度出发积极采取应对措施。2、本人已经尽量以患者所能了解之方式，说明该医疗措施相关的信息，特别是下列事项：1）实施该医疗措施的原因、目的、风险2）并发症及可能处理方式3）不实施拟行方案可能发生的后果及其他替代医疗方案3、已经给予患者充足时间，询问下列有关该医疗措施的问题，并给予答复（如患者无询问请填写“无”）

...

医师签名：

日期：

年

月

日

七、投诉管理《医院投诉管理办法（试行）》医疗机构应告知患者及家属、本院职工本机构受理投诉的过程，以及患者参与、院职工参与这些过程的权利。制定相应的程序，确定处理的部门，由谁负责处理，患者或家属如何参与。共5条，其中第一条是核心条款从“以病人为中心”（医务人员）提高医疗服务质量出发。要求：院长接待日制度、投诉电话、意见箱。

专门科室专门人员——接待、记录最好：配置完善的录音录像设施的投诉接待室。

专门科室有明确的管理制度和处置流程，明确的处置时限对投诉定期进行案例分析，进行全员医疗安全培训及法律法规培训和考试，有奖惩措施。每季召开一次专题讨论会，科主任均应参加。职能部门的督查，汇总，分析，措施，落实。三、患者安全部分的理解分10节、25条、26款，含4个核心条款部门、科室协作工作，通盘考虑明确医院今后努力的方向十大患者安全目标（一）、提高医务人员识别患者身份的准确性（二）、做好特殊情况下的接口衔接工作（三）、做好手术安全工作（四）、做好手卫生以降低医院感染（五）、做好用药安全工作（六）、履行临床危急值报告制度（七）、防范患者次生意外伤害事件的发生（八）、防范与减少患者压疮发生（九）、正确处理医疗质量安全事件（十）、鼓励患者参与医疗安全工作（一）、提高医务人员识别患者身份的准确性1、实行就诊患者唯一标识的管理2、执行诊疗活动中的查对制度3、加强特殊患者及交接流程的识别管理4、应用腕带标识识别患者这一条款的含义：

要可靠地确认将接受服务或治疗的患者本人。

要为该患者提供相符的服务或治疗。1、实行就诊患者唯一标识的管理C级：对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施B级：对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。（病房号不得用于识别）A级：对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室)使用条码管理。2、执行诊疗活动中的查对制度属核心条款

C级：1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、性别、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。3、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。B级：1、各科室严格执行查对制度。2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A级：查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。3、加强特殊患者及交接流程的识别管理C级：1、患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3、对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。B级：科室有转科交接登记。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A级：重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。4、应用腕带标识识别患者C级：对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。至少在重症医学病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生儿科(室)、手术室使用“腕带”识别患者身份。B级：对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A级：正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。理解

执行要结合卫生部《医院工作制度》相关内容制定医院、科室、部门的相应制度。要注意整个医疗环节的身份识别与查对，如门诊、急诊、病区、手术室、各医技科室各个点及交接点的身份识别与查对。要落实腕带制度，蓝色：手术患者、产妇。红色：昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者粉红色：新生儿。职能部门、各科室要有身份识别与查对的检查、考核、执行、改进记录。（二）、做好特殊情况下的接口衔接工作

1、规范执行紧急抢救时的口头医嘱制度C级：有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。下达口头医嘱应在抢救结束后及时补记。B级：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A级：医嘱制度规范执行，持续改进有成效。现场访谈：口头医嘱医院有没有规定？有。

请将规定拿来看看。

没有！——不得分

你将口头医嘱的执行流程叙述一下。

什么情况下执行口头医嘱？

医院有无来检查过，有没有汇总意见给科室？3.2.3做好危急值报告与接受衔接工作C级：1、有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查(验)结果等报告的范围。

2、接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3、医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

4、相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。B级：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值，检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。A级：危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。（六）、履行临床危急值报告制度

——制定和完善制度3.6.1C级：有临床危急值报告制度与工作流程。医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)有“危急值”项目表。相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。B级：根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。A级：职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。如何评估？（六）临床危急值报告制度

属核心条款C级：医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。B级：信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。A级：网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。“危急值”管理条款3．6．2．1

严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）

【Ｃ】

1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。3.2.33.6.13.6.2均是临床危急值的要求。

建立制度，建立医院内的“危急值”，符合实际的流程，要有记录，记录需符合要求，（口头报告、病历记录）并要进行培训，医护人员均要知晓。

督查，定期汇总，分析，改进

信息系统支持。

定期评估（三）、做好手术安全工作1、落实择期手术患者的术前准备工作2、建立手术部位标识制度3、执行手术安全核查与手术风险评估制度基本程序：标记手术部位拟定一项术前核查程序在即将开始手术前进行一次“暂停”2、建立手术部位标识制度C级：

1、有手术部位识别标示相关制度与流程。

2、对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

3、对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

4、患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。B级：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A级：涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100％。3、执行手术安全核查与手术风险评估制度C级：属核心条款

1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2、实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前。第二步：手术开始前。第三步：患者离开手术室前。

3、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4、手术安全核查项目填写完整。B级：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A级：手术核查、手术风险评估执行率100％从日常检查中，绝大多数已达到（病历），但是B？明查暗访中？手术安全核查的目的核实正确的手术部位，手术程序，接受手术的患者。确保所有有关文件、影像学和有关资料齐全，准确表明并显示。手术部位识别标示制度为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。

一、手术患者涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。二、主刀医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。

三、手术患者接入手术室前，手术组医生必须对手术患者手术切口位置用记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识，并与患者或家属共同确认及核对。四、手术部位有纱布、石膏等包扎物时，标示在包扎物上方。五、病区护士护送手术病人到手术室前，应对手术部位标识进行检查，确定标手术部位标识正确后方可运送。手术室护士在办理手术患者交接时，必须查对手术患者切口位置是否有手术部位标识，若无标识，手术室护士可拒绝办理交接手续。

六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《手术安全核查制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标识，并查对术前切口标识是否和患者即将的手术部位一致。若无标识或标识与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。

七、手术患者或家属拒绝做手术部位标识，或标识部位在解剖学角度来说是不可能或不可行时，经治医生要采用书面的手术部位确认方式进行替代。

手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。

一、手术患者都应进行手术风险评估。

二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。

四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。理解与执行手术风险评估、手术患者安全核查是2009年2月中国医院协会发文和2010年卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知提出要求的，属于一项新工作，需要院部督导。医院要有手术部位标识、手术患者安全核查、手术风险评估制度。（九）、正确处理医疗质量安全事件1、加强医疗质量安全事件基础管理2、建立鼓励报告医疗质量安全事件3、应用安全信息改进工作1、加强医疗质量安全事件基础管理属核心条款C级：有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有途径便于医务人员报告医疗安全(不良