2第二章-血液一般检验-02-血栓与止血、血型

第四节血栓与止血一般检查血液凝固是由凝血因子按一定顺序相继激活而生成凝血酶，最终使纤维蛋白原变为纤维蛋白的过程。在生理情况下，人体的凝血、抗凝血与纤维蛋白溶解（纤溶）系统相互作用、相互制约，并受神经-体液的调节，使血液既不溢出血管壁而出血，也不在血管内发生凝固而导致血栓形成。但在病理情况下，凝血功能亢进、抗凝血或纤溶功能降低，可引起血栓前状态或血栓形成；反之，则可导致低凝状态或出血。第一页，编辑于星期一：一点二十六分。一、血栓与止血常用筛检试验（一）出血时间在特定条件下，皮肤小血管被刺破后，血液自行流出到自然停止的时间称为出血时间（BT）。BT异常与血小板数量和功能、血管壁完整性、某些凝血因子缺乏等有关。

【检测原理】1．出血时间测定器法（TBT）

2．Ivy法第二页，编辑于星期一：一点二十六分。【方法学评价】BT测定属于体内试验，操作较为复杂，即使是TBT也难以获得真正的“标准切口”，其应用受到一定限制。因此，BT目前不作为常用筛检试验。BT测定方法有Duke法、Ivy法和TBT法，其方法学评价见表2-70。第三页，编辑于星期一：一点二十六分。【质量保证】第四页，编辑于星期一：一点二十六分。【参考区间】TBT：（6.9±2.1）min。

【临床意义】1．BT延长主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷。①血小板数量异常，如血小板减少症、原发性血小板增多症。②血小板功能缺陷，如血小板无力症、巨大血小板综合征。③某些凝血因子缺乏，如血管性血友病（vWD）、低（无）纤维蛋白原血症和DIC。

2．BT缩短某些严重的血栓性疾病。第五页，编辑于星期一：一点二十六分。

（二）凝血酶原时间凝血酶原时间（PT）是在体外模拟体内外源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间。PT是常用的外源性凝血途径和共同凝血途径的筛检指标之一。

【检测原理】凝血酶原时间检测原理（图2-58）。图2-58PT检测原理第六页，编辑于星期一：一点二十六分。

目前，PT测定已普遍使用血液凝固仪，它是通过仪器连续记录血浆凝固过程中的一系列变化，并将这些变化信号转变成数据，用计算机收集、处理数据后得出检测结果。血液凝固仪对PT测定的3种方法与检测原理见表2-71。第七页，编辑于星期一：一点二十六分。【方法学评价】PT测定的方法学评价见表2-72。第八页，编辑于星期一：一点二十六分。【质量保证】血液标本采集和处理、仪器和试剂、检测温度等各种因素都对PT的检测结果产生影响。因此，全面质量控制对保证PT检测结果的准确性十分重要。

1．检测前包括患者准备、血液标本采集、转运和处理等，其要求见表2-73。第九页，编辑于星期一：一点二十六分。第十页，编辑于星期一：一点二十六分。

2．检测中（1）测定：无论是手工法还是仪器法，都要严格按照规程规范操作。（2）组织凝血活酶的质量：PT的灵敏度依赖于组织凝血活酶的质量。必须使用标有国际敏感指数（ISI）的PT试剂。（3）ISI和INR：WHO将人脑凝血活酶标准品作为标定不同来源组织凝血活酶ISI的参考品，其ISI确定为1.0。ISI值越接近1.0，表示其灵敏度越高。（4）正常对照值：商品化参考血浆常用100名健康男女各半的混合血浆作为正常对照用的标准血浆。（5）IQC：反映测定结果的准确性。EQA的结果可作为评价实验室检测质量的客观证据。第十一页，编辑于星期一：一点二十六分。3．检测后（1）PT报告方式：PT（s）、INR、凝血酶原比率（PTR）、凝血酶原活动度（PTA），其评价见表2-74。第十二页，编辑于星期一：一点二十六分。

（2）PT结果审核与复查：应该结合标本质量和临床诊断等对结果作出综合判断后，才能发出正确的检验报告。重视异常结果的复查，必要时重新采集标本进行复查，并加强与临床沟通，及时掌握反馈信息。

【参考区间】每个实验室必须建立相应的参考区间。①PT：成人11～13s，超过正常对照值3s为异常。②INR：因ISI不同而异。③PTR：成人0.85～1.15。④PTA：70％～130％。第十三页，编辑于星期一：一点二十六分。

临床意义】PT变化的临床意义见表2-74-1。第十四页，编辑于星期一：一点二十六分。

（三）活化部分凝血活酶时间（APTT）

APTT是在体外模拟体内内源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间。以反映内源性凝血因子、共同途径是否异常和血液中是否存在抗凝血物质，APTT是常用而且比较灵敏的内源性凝血系统的筛检指标之一。

【检测原理】APTT检测原理见图2-59。第十五页，编辑于星期一：一点二十六分。图2-59APTT检测原理第十六页，编辑于星期一：一点二十六分。【方法学评价】与PT试验相同。

【质量保证】1．检测前与PT试验相同。但应注意冷冻血浆可降低APTT对狼疮抗凝物（LAC）与FⅫ、FⅪ等缺乏的灵敏度。

2．检测中其室内质量控制与PT试验相同。APTT试剂是激活剂和部分凝血活酶的混合物。因其来源及制备方法不同，可影响APTT测定结果。

3．检测后与PT试验相同。第十七页，编辑于星期一：一点二十六分。【参考区间】25～35s，超过正常对照值10s为异常。但每个实验室必须建立相应的参考区间。

【临床意义】APTT是检测内源性凝血因子是否缺乏的比较灵敏的试验（表2-74-2），而且检测FⅧ、FⅨ的灵敏度比FⅪ、FⅫ和共同途径中凝血因子更高，能检出FⅧ∶C小于25％的轻型血友病，故已替代试管法凝血时间（CT）。但是，单一因子（如FⅧ）活性增高可使APTT缩短，其结果则可能掩盖其他凝血因子缺乏。第十八页，编辑于星期一：一点二十六分。第十九页，编辑于星期一：一点二十六分。

（四）纤维蛋白原纤维蛋白原（Fg）是由肝脏合成，是血浆浓度最高的凝血因子。Fg浓度或功能异常均可导致凝血障碍。因此，Fg是出血性疾病与血栓性疾病诊治中常用的筛检指标之一。Fg检测方法有多种，有的准确性较差，已趋向淘汰。目前常用的方法有Clauss法、PT衍生法等。

【检测原理】Clauss法、PT衍生法等方法的检测原理见表2-75。第二十页，编辑于星期一：一点二十六分。第二十一页，编辑于星期一：一点二十六分。【方法学评价】Fg检测的方法学评价见表2-76。第二十二页，编辑于星期一：一点二十六分。【质量保证】第二十三页，编辑于星期一：一点二十六分。【参考区间】成人：2.00～4.00g/L。新生儿：1.25～3.00g/L。

【临床意义】第二十四页，编辑于星期一：一点二十六分。

（五）凝血酶时间凝血酶时间（TT）是反映血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白的筛检指标之一。TT延长主要反映Fg浓度减少或功能异常以及血液中存在相关的抗凝物质（肝素、类肝素等）。

【检测原理】37℃条件下，在待检血浆中加入“标准化”凝血酶后，直接将血浆纤维蛋白原转变为纤维蛋白，使乏血小板血浆凝固，其凝固时间即为TT。第二十五页，编辑于星期一：一点二十六分。

【方法学评价】与PT试验相同。

【质量保证】与PT试验相同。

【参考区间】16～18s，超过正常对照值3s为异常。由于试剂中凝血酶浓度不同，其检测结果存在差异。因此，每个实验室必须建立相应的参考区间。第二十六页，编辑于星期一：一点二十六分。【临床意义】1．TT延长①低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症，其中更多见于获得性低纤维蛋白原血症。②肝素或类肝素抗凝物质，如肝素治疗、肿瘤和SLE等。③原发性或继发性纤溶亢进时（如DIC），由于FDP增多对凝血酶有抑制作用，可导致TT延长。

2．TT缩短一般无临床意义。第二十七页，编辑于星期一：一点二十六分。

（六）纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白原、可溶性纤维蛋白、纤维蛋白多聚体和交联纤维蛋白均可被纤溶酶降解，生成纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。血液FDP浓度增高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性纤溶亢进与继发性纤溶亢进。FDP中X、Y、D和E等片段具有纤维蛋白原的抗原决定簇，用其免疫动物可获得抗FDP抗体。因此，通过免疫学方法可检测血浆FDP浓度。第二十八页，编辑于星期一：一点二十六分。【检测原理】第二十九页，编辑于星期一：一点二十六分。【方法学评价】FDP测定的方法学评价见表2-77。第三十页，编辑于星期一：一点二十六分。【质量保证】第三十一页，编辑于星期一：一点二十六分。

【参考区间】阴性（＜5mg/L）。

【临床意义】FDP阳性或FDP浓度增高见于原发性纤溶亢进，或继发性纤溶亢进，如DIC、肺栓塞、深静脉血栓形成、恶性肿瘤、肝脏疾病、器官移植排斥反应和溶栓治疗等。第三十二页，编辑于星期一：一点二十六分。

（七）D-二聚体

D-二聚体（D-D）是交联纤维蛋白的降解产物之一。因为继发性纤溶中纤溶酶的主要作用底物是纤维蛋白，生成特异性FDP即为D-D，所以D-D是继发性纤溶特有代谢产物。用D-D免疫动物可获得抗D-D抗体，因此，通过免疫学方法检测血浆D-D浓度。第三十三页，编辑于星期一：一点二十六分。【检测原理】DD检测原理见表2-77-1。

【方法学评价】与FDP测定相同。

【质量保证】DD检测的质量保证见表2-77-2。第三十四页，编辑于星期一：一点二十六分。第三十五页，编辑于星期一：一点二十六分。第三十六页，编辑于星期一：一点二十六分。【参考区间】阴性（＜250μg/L）。

【临床意义】健康人血液D-D浓度很低，而在血栓形成与继发性纤溶时D-D浓度显著增高。因此，D-D是DIC实验诊断中特异性较强的指标，并在排除血栓形成中有重要价值。①DIC、深静脉血栓等。②D-D是诊断深静脉血栓和肺栓塞的主要筛检指标之一。③继发性纤溶亢进D-D浓度增高，而在原发性纤溶亢进早期D-D浓度正常，可作为两者的鉴别指标之一。第三十七页，编辑于星期一：一点二十六分。二、血栓与止血常用筛检试验的临床应用（一）止血缺陷筛检

1．一期止血缺陷筛检试验的临床应用一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致的出血性疾病，常用筛检试验有BT和PLT，其临床应用见表2-78。第三十八页，编辑于星期一：一点二十六分。第三十九页，编辑于星期一：一点二十六分。2．二期止血缺陷筛检试验的临床应用二期止血缺陷是指凝血因子缺陷或存在病理性抗凝物质所致的出血性疾病，常用筛检指标有PT、APTT，其临床应用见表2-79。另外，APTT、PT均延长时，可进一步选用Fg作为其筛检指标，若Fg浓度降低，则多见于继发性纤维蛋白原减少，少见于原发性纤维蛋白原减少或结构异常。第四十页，编辑于星期一：一点二十六分。第四十一页，编辑于星期一：一点二十六分。3．纤溶亢进性出血筛检试验的临床应用纤溶亢进性出血是指纤维蛋白（原）等被纤溶酶降解所引起的出血，常用筛检指标有FDP、D-D，其临床应用见表2-80。另外，也可选用TT作为其筛检指标，纤维蛋白原降低、FDP阳性或FDP浓度增高，TT延长，但要排除存在肝素或类肝素抗凝物质的可能。第四十二页，编辑于星期一：一点二十六分。第四十三页，编辑于星期一：一点二十六分。

（二）手术前止凝血功能筛检手术前止凝血功能主要是根据患者的病史（出血史和家族史）、体格检查和实验室检查3方面资料进行综合判断的。其中，实验室检查一般要联合应用APTT、PT和PLT。如临床有出血史时，另加出血时间测定器法进行BT检测。第四十四页，编辑于星期一：一点二十六分。

（三）DIC实验诊断

DIC的实验诊断既是诊断DIC的重要组成部分，又是治疗DIC的重要参考依据。DIC常用筛检指标有PLT、Fg、FDP和PT，同时具有其中3项以上异常即可实验诊断DIC（表2-81）。

DIC实验诊断中必须采用筛检试验进行动态观察，当PLT和Fg进行性降低，而FDP或D-D浓度进行性增高时，则更有诊断意义。第四十五页，编辑于星期一：一点二十六分。第四十六页，编辑于星期一：一点二十六分。

（四）监测抗凝与溶栓治疗

1．抗凝治疗监测常用的监测指标为INR、APTT。INR是口服抗凝剂（如华法林）治疗监测的首选指标。口服抗凝剂抗凝治疗的INR监测结果及其治疗评价见表2-82。APTT是监测普通肝素治疗较灵敏的指标，通常以APTT维持在其基础值的1.5～2.5倍为宜，不宜超过2.5倍。第四十七页，编辑于星期一：一点二十六分。第四十八页，编辑于星期一：一点二十六分。2．溶栓治疗监测常用的监测指标为Fg、TT。使用链激酶、尿激酶等溶栓治疗，一般认为Fg维持在1.2～1.5g/L为宜，若低于1.0g/L，则有出血的可能；TT维持在其基础值的1.5～2.5倍，则可达到较好的治疗效果。第四十九页，编辑于星期一：一点二十六分。第五节血型鉴定和交叉配血血型是血液各种成分抗原的遗传性状，是血液的主要特征之一。血型系统是指由单个基因座或多个紧密连锁的基因座上的等位基因所产生的一组抗原。

第五十页，编辑于星期一：一点二十六分。①红细胞血型系统：红细胞表面抗原有400多种，分为30个血型系统（如ABO、Rh、MNS、P等）、4个血型集合和高频及低频抗原组，其中ABO和Rh血型系统与临床输血密切相关。②白细胞抗原系统：包括红细胞血型抗原、白细胞本身所特有的血型抗原和人类白细胞抗原（HLA）。③血小板血型系统：包括血小板相关抗原（如红细胞血型抗原和HLA）和血小板特异性抗原。第五十一页，编辑于星期一：一点二十六分。一、ABO血型系统

1900年，奥地利维也纳大学的学者发现了人类第一个血型系统，即ABO血型系统，红细胞ABO血型系统主要有A型、B型、O型及AB型四种基本血型，其抗原、抗体组成见表2-83。第五十二页，编辑于星期一：一点二十六分。第五十三页，编辑于星期一：一点二十六分。

（一）ABO血型系统抗原

1．抗原存在部位ABO血型系统主要有A、B和H三种抗原（ABH或HAB抗原），在人体中普遍存在，不仅存在于红细胞、淋巴细胞、血小板、上皮细胞等细胞膜上（完全抗原），而且还存在于除脑脊液以外的各种体液或分泌液中（半抗原）。血型物质的概念与特点、血型物质的作用见表2-83-1、表2-83-2。第五十四页，编辑于星期一：一点二十六分。第五十五页，编辑于星期一：一点二十六分。第五十六页，编辑于星期一：一点二十六分。2．抗原结构红细胞ABO血型系统抗原主要结构见表2-84。ABO血型系统抗原的基本物质是多聚糖类血型前体Ⅱ型链，几乎所有红细胞膜上都表达H抗原（亦称H物质），故H抗原是形成A、B抗原的结构基础。第五十七页，编辑于星期一：一点二十六分。3．抗原基因与ABO血型系统抗原合成有关的主要基因有H（FUT1）、ABO和分泌Se（FUT2）基因。（1）H基因：位于第19号染色体上，H基因频率是99.99%，编码产生岩藻糖基转移酶，该酶将岩藻糖连接到血型前体Ⅱ型链末端的半乳糖上，形成H抗原。红细胞膜上H抗原表达强度依次为：O＞A2＞A2B＞B＞A1＞A1B。H抗原性很弱，血清中一般无抗H。（2）ABO基因：位于第9号染色体上，ABO表型受A、B、O三个等位基因控制，A和B基因为显性基因，O基因为隐性基因。其作用见表2-84-1。第五十八页，编辑于星期一：一点二十六分。第五十九页，编辑于星期一：一点二十六分。

（3）分泌Se基因：Se基因位于第19号染色体上，编码产生岩藻糖基转移酶，该酶将岩藻糖连接到体液或分泌液中血型前体Ⅰ型链末端的半乳糖上，形成分泌型H物质，分泌型H物质又可转化为A或B血型物质。第六十页，编辑于星期一：一点二十六分。4．抗原表达37d的胎儿就可以产生A、B及H抗原，5～6周胎儿红细胞已可测出抗原的存在，出生时红细胞所带的抗原数量大约为成人的25%～50%，以后随年龄的增长而不断增加，到20岁左右达高峰，进入老年期逐渐减低，大多数个体每个红细胞有200万个以上的抗原，ABO血型抗原的抗原性终身不变。第六十一页，编辑于星期一：一点二十六分。

（二）ABO血型系统抗体

1．抗体产生婴儿出生时，通常无血型抗体，出生3～6个月后才能查出抗体，5～10岁时抗体达到高峰，以后逐渐下降，65岁以上者抗体水平较低。由于环境中A型物质较多，故B型人中抗A的效价高于A型人中抗B的效价。第六十二页，编辑于星期一：一点二十六分。

2．抗体特性ABO血型系统抗体为免疫球蛋白，按其产生原因可分为天然抗体和免疫性抗体（表2-84-2）。血型抗体的主要特性见表2-85。第六十三页，编辑于星期一：一点二十六分。第六十四页，编辑于星期一：一点二十六分。

（三）ABO血型系统亚型亚型是指虽属同一血型抗原，但抗原结构、性能或抗原表位数有一定差异的血型。

A、B血型均有亚型，常见的A亚型有A1、A2、A3、AX和Am等，其中A1、A2亚型占全部A型血的99.9%。各血型和亚型的抗原、抗体及抗原与抗血清反应见表2-86。第六十五页，编辑于星期一：一点二十六分。第六十六页，编辑于星期一：一点二十六分。二、Rh血型系统

Rh血型系统是最复杂的红细胞血型系统之一，其重要性仅次于ABO血型系统。（一）Rh血型系统的命名

1．Fisher-Race命名法Fisher-Race命名法也称为CDE命名法。该方法简明易懂，为临床常用。Fisher-Race命名法的要点见表2-86-1。第六十七页，编辑于星期一：一点二十六分。第六十八页，编辑于星期一：一点二十六分。2．数字命名法1962年，Rosenfield提出了数字命名法，每个Rh抗原都按其发现顺序被分配一个数字。国际输血协会（ISBT）红细胞抗原命名专业组，以Rosenfield的基因数字表达为基础，规范了Rh血型系统的字母/数字表达方式。系统代号为004，Rh抗原数字号分别为：D001，C002，E003，c004，e005。如D血型抗原表述为Rh1或004001。第六十九页，编辑于星期一：一点二十六分。

（二）Rh基因

Rh基因位于1号染色体上，由2个紧密连锁的基因构成，RHD及RHCE基因，分别编码D抗原及各种不同组合的CE抗原，如ce、cE、Ce、CE等。（三）Rh血型系统抗原

Rh抗原系统比较复杂，目前认定的抗原共50个。与临床关系最为密切的有C、D、E、c和e共5种，按其抗原性强弱依次为D、E、C、c、e。D最先发现，且抗原性最强，临床上将表达D抗原的红细胞称为Rh阳性，不表达D抗原的红细胞称为Rh阴性。第七十页，编辑于星期一：一点二十六分。

（四）Rh血型系统抗体

Rh血型系统天然抗体（IgM）极少，绝大多数是通过输血或妊娠而产生的免疫性抗体（IgG）。常见的Rh血型系统抗体主要有5种，即抗D、抗E、抗C、抗c、抗e。第七十一页，编辑于星期一：一点二十六分。三、血型鉴定和交叉配血（一）ABO血型鉴定

【检测原理】ABO血型鉴定主要是利用抗原抗体之间的反应来完成，包括正定型（directtyping）与反定型（indirecttyping）。前者是用已知的特异性抗体（标准血清）检查红细胞的未知抗原，后者是利用已知血型的标准红细胞检查血清中的未知抗体。ABO血型鉴定常用方法有盐水介质法和微柱凝胶血型卡法等（表2-87-0）。第七十二页，编辑于星期一：一点二十六分。第七十三页，编辑于星期一：一点二十六分。【方法学评价】ABO血型鉴定的方法学评价见表2-87。

【结果判断】ABO血型正定型、反定型血型鉴定结果判断见表2-88。第七十四页，编辑于星期一：一点二十六分。第七十五页，编辑于星期一：一点二十六分。第七十六页，编辑于星期一：一点二十六分。

【质量保证】1．鉴定前ABO血型鉴定的质量保证见表2-88-1，ABO血型鉴定的标准血清的来源与要求见表2-88-2。

2．鉴定中ABO血型鉴定的质量保证见表2-88-3。

3．鉴定后ABO血型鉴定的质量保证见表2-88-4。第七十七页，编辑于星期一：一点二十六分。第七十八页，编辑于星期一：一点二十六分。第七十九页，编辑于星期一：一点二十六分。第八十页，编辑于星期一：一点二十六分。第八十一页，编辑于星期一：一点二十六分。【临床意义】1．输血血型鉴定是临床输血的首要步骤，输血前必须准确鉴定供血者与受血者的血型，选择同型血源，经交叉配血相符后才能输血。

2．器官移植

3．新生儿溶血病母子ABO