前置胎盘教学查房

教学查房前置胎盘目录LOREMIPSUMDOLOR1.知识回顾2.病例介绍3.拟题巩固

情景模拟：查房

人物：医生、护士、病人及其家属时间：入院第3天地点：病房谈话内容：a.有关前置胎盘b.安保用法及注意事项2病因与分类处理原则56护理评估定义13临床表现4对母儿影响7护理问题知识回顾常有药物8知识回顾1.妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处其位置低于胎儿先露部时，称为前置胎盘定义：知识回顾1.胎盘妊娠28周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。知识回顾1.①子宫内膜损伤②胎盘异常③受精卵发育迟缓④其他：吸毒、吸烟病因：高龄产妇，经产妇及多产妇，吸烟或吸毒妇女为高危人群。知识回顾1.完全性前置胎盘：或称中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。边缘性前置胎盘：胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但未超越宫颈内口。分类：知识回顾1.凶险性：前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%.非凶险性知识回顾1.依据病理检查胎盘侵入子宫肌层的深度分为:

(1)粘连性胎盘(placentaaccreta)，绒毛粘连于子宫肌层表面，但未侵入肌层。

(2)植入性胎盘(placentaincreta)，绒毛部分侵入子宫肌层但未穿透浆膜层。

(3)穿透性胎盘(placentapercreta)，绒毛完全穿透子宫肌壁，甚至侵入子宫邻近组织，例如膀胱、输尿管等知识回顾1.症状阴道流血：无诱因、无痛性贫血、休克体征贫血貌胎头高浮胎盘杂音临床表现：12对母儿的影响母亲胎儿产后出血植入性胎盘产褥感染胎位不正胎儿发育缓慢早产及围产儿死亡率知识回顾1.

期待疗法条件：妊娠<34周胎儿体重<2000g阴道流血量不多孕妇全身情况良好胎儿存活方法：一般处理：取侧卧位，绝对卧床休息，血止后可轻微活动；禁止性生活、阴道检查及肛查；胎儿电子监护仪监护胎儿宫内情况，包括胎心率、胎动计数；每日间断吸氧，每次20分钟；补充铁剂，血红蛋白低于70g/L时，应输血，使血红蛋白>100g/L,血细胞比容>0.30。制止出血、纠正贫血、预防感染处理原则知识回顾1.药物治疗：在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，抑制宫缩以提高围产儿的存活率，出血时间久，应用抗生素预防感染估计孕妇近日需终止妊娠，若胎龄<34周，促胎肺成熟。紧急转运：如患者阴道流血多，怀疑凶险前置胎盘性，当地无医疗条件处理，应建立静脉通道，输血输液，止血抑制宫缩，由有经验的医师护送，迅速转到上级医疗机构。知识回顾1.终止妊娠指征：孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否应终止妊娠。胎龄达妊娠36周以上，胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。胎龄在妊娠34-36周，出现胎儿窘迫征象或胎儿电子监护发现胎心异常，监测胎肺未成熟者经胎肺促成熟处理后胎儿已死亡或出现难以存活的畸形。，如无脑儿。知识回顾1a.剖宫产

完全性前置胎盘持续性大量阴道流血胎儿窘迫部分性或边缘性出血量多，短时间内不能分娩者b.阴道分娩边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、估计短时间能结束分娩者可予试产。知识回顾1.健康史：询问孕妇的末次月经时间并推算预产期；询问生育史，既往有无子宫内膜炎或子宫内膜损伤史。身心情况：（1）阴道流血：询问首次发生阴道流血的孕周，流血的次数、频率；正确评估阴道出血的量，注意其颜色，有无异味；评估有无腹痛；评估贫血程度是否与阴道流血量成正比。（2）体征：有无贫血、休克体征，腹部检查：子宫大小与孕周是否相符，胎位是否正常，先露是否入盆，胎心是否正常。（3）孕妇及家属多表现为焦虑、恐惧，担心孕妇、胎儿的安全辅助检查：腹部或阴道B超检查（首选）产后胎盘胎膜检查：磁共振检查健康评估：(1)搞好计划生育，推广避孕，避免多产、多次刮宫、引产。

(2)严格掌握剖宫产手术指征，避免内膜损伤和子宫内膜炎的发生。

(3)加强产前检查和宣教，做好前置胎盘的早期诊断及处理。健康预防知识回顾1通用名：盐酸利托君注射液商品名称：安宝分子式：C17H21NO3.HCL分子量：323.82规格：5ml:50mg适应症：预防20周以后的早产常用药物：知识回顾1安保注射剂50mg*2起始剂量5滴/分钟每隔10分钟增加5滴/分钟15-35滴/分钟维持滴注到宫缩抑制后18小时一片/2h两片/4h两片/6h停药滴注前30min开始口服（第一天）第二天第三天至第十天安保给药方法5%葡萄糖溶液100mg/500ml知识回顾1.使用安保的注意事项：1.静脉点滴最大剂量35滴/分钟2.心率控制在140次/分钟以下3.控制输液量不超过2000ml/d4.口服片剂不超过12片/d知识回顾1.禁忌

安宝禁用于妊娠不足20周的孕妇；还禁用于延长妊娠对孕妇和胎儿构成危险的情况，包括：-----分娩前任何原因的大出血，特别是前置胎盘及胎盘剥落。-----子痫及严重的先兆子痫。-----胎死腹中。-----绒毛膜羊膜炎。-----孕妇有心脏病及危及心脏机能的情况。-----肺性高血压。-----孕妇甲状腺机能亢进。-----未控制之糖尿病患者。-----重度高血压-----对本品中任何成份过敏者。-----双胎妊娠孕妇知识回顾1.适应症:

抗惊厥药，治疗妊娠高血压：降低血压，治疗先兆子痫和子痫，治疗早产。

常用药物：硫酸镁知识回顾1注意事项：1.膝健反射存在2.呼吸≥16次/分3.尿量≥17ml/h或≥400ml/24h4.治疗时必须备钙剂作为解毒剂（镁中毒时立即注射10%的葡萄糖酸钙10ml不少于3分钟）血清镁离子有效治疗浓度为1.8~3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。病例介绍2.（1）简要病史

王**,29岁，1-0-2-1，以“停经29+1周，阴道出血1天”入院。平素月经欠规则，周期30-60天，末次月经2016年10月01日，早孕超声未见，孕15周建围产期保健册，不定期产检，产前筛查低风险，口服葡萄糖耐量试验4.8-8.82-6.03mmol/L。2月余前超声示“胎盘前壁Ⅰ级，经宫内达后壁,“其下缘覆盖宫内口”。1月余前无明显诱因下出现阴道少量出血，患者未予重视及就诊。1月前我院三维超声示：“胎盘左侧壁向前后壁延伸，其下缘完全覆盖宫内口,前壁下段部分胎盘与肌层分界欠清，提示植入可能”。11天前我院行胎盘MRI“胎盘附着于子宫前壁，部分经左侧延伸至后壁，胎盘形态完整。胎盘内未见异常信号影，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，胎盘与子宫肌壁大部分清，前下肌壁小部分与胎盘分界不清”。1天前无明显诱因下出现阴道出血，量同月经，色红，患者当时未予以重视及就诊，后持续有阴道少量出血，无明显腹痛腹胀不适，随来我院，门诊收住入院。初步诊断：1.产前出血：凶险性前置胎盘2.G4P1孕29+1周待产病例介绍2.（2）体格检查

T37。C,P100次/分，R17次/分，BP113/63mmHg,精神好，心肺听诊未及明显异常，腹膨隆，无压痛。（3）专科检查

骨盆外测量IS24cm，IC26cm,EC19cm,TO9cm.宫高28cm,腹围100cm。先露头，未衔接，胎儿估重1300克左右，胎方位LOA,胎心规律，胎心率142次/分，宫缩无,阴道内诊未查。

病例介绍2.（4）辅助检查6-17胎盘MRI检查结论：单胎，横位，完全性前置胎盘，小部分胎盘植入待排，建议产前复查。6-27

B超显示：（单位mm)宫内单胎头位，胎心可见，胎儿双顶径71，头围22，腹径71，腹围240，羊水指数163,。检查结论：宫内单胎头位妊娠，目前胎盘低置状态，胎盘植入可能。7-03B超示:胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，前壁下端部分胎盘与肌层分界欠清，子宫前壁下段约3.0，宫内口闭合，宫颈管长约34。7-11

B超显示：（单位mm)宫内单胎头位，胎心可见，胎儿双顶径73，头围262，腹围266，股骨长度56，羊水指数124，胎盘左侧前后壁延伸，其下缘完全覆盖宫颈内口，前壁下段部分与肌层分界欠清，脐动脉血流：S/D3.52,RI0.72,PI1.17,因胎位关系，胎儿颜面部未显示。宫内口闭合，宫颈管长约34.脐动脉血流偏高。7-19

B超（单位mm)宫内单胎头位，胎心可见，胎儿双顶径75，头围289，腹径86，腹围279，股骨长度59，羊水指数147，胎盘左侧壁向前后壁延伸，其下缘完全覆盖宫颈内口，前壁下段部分胎盘与肌层分界欠清，脐动脉血流：S/D3.52，RI0.72,PI1.17,因胎位关系胎儿颜面未显示。宫内口闭合，宫颈管长约34。脐动脉血流偏高。

病例介绍2.（5）既往史既往体质可2008年葡萄胎一次，行刮宫3次，后提示“宫腔粘连”，2009年因“宫腔粘连”于湖南省妇婴医院行宫腔镜手术，手术经过顺利，术后回复可。2015年8月因“产程停滞”于江西省宜丰县人民医院行剖宫产手术经过顺利，术后恢复可。病例介绍2.（6）诊疗计划①完善系列辅助检查：查血、尿常规、生化、凝血，备血3U.②阴道出血期间卧床休息，左侧卧位，定时吸氧，注意胎动及阴道出血，血止后可适当活动。③硫酸镁静滴预防脑瘫，地塞米松针剂肌注促胎肺成熟处理。依据阴道出血情况及血常规结果，必要时纠正贫血及预防感染等治疗，甚至输血，适时终止妊娠。④阴道出血增多危及孕妇生命安全时，急诊剖宫产。病例介绍26月28日入院后介绍病区环境，人员物品准备等事项。指导孕妇左侧卧位，吸氧，自数胎动；遵医嘱予地塞米松及硫酸镁治疗并临时监测血糖5.9mmol/L。6月29日-7月1日产妇有活动性出血，色鲜红，予汇报医生，予该安宝15mL.抽血常规：白细胞10.310^9/L血红蛋白：11.0g/Dl。急诊电解质：乳酸：2.59mmol/L.7月1日给予口服氯化钾。7月2日-7月4日予安宝继续保胎治疗，自诉感心悸，安宝调至10mL/h,予心电监护。血常规：血红蛋白：10.2g/dL,医嘱予力蜚能口服。胎心监护示NST反应型。7月5日无明显宫缩及阴道出血，医嘱予停安宝针，改安宝片一片q24小时口服。7月6日-7月11日继续予安保片口服保胎治疗。7月12日-7月15日停安宝口服。7月16日阴道出血似月经量，继续安宝口服治疗，产妇自述胸闷不适，医嘱停用安宝口服，低流量吸氧，心电监护。7月17日-7月18日无阴道出血，主诉无不适，改安宝2片q6h口服保胎治疗。7月18日查急诊电解质示钾：3.4mol/L继续氯化钾口服。7月19日孕妇现无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常，现孕妇及家属要求出院，经反复劝说无效，仍坚决出院并予签字。（7）诊疗过程病例介绍2.日期钾3.5-5.3mmol/l白细胞计数3.5-9.5

10……12中性粒细胞百分比40-75%血红蛋白11.5-15.0g/dl血糖3.9-6.1mmol/l6.289.36611.75.96.293.77.023.68.67310.27.053.59.87410.57.167.96210.17.183.4病例介绍2.主要护理问题及相关因素1.自理能力缺陷：与疾病需要绝对卧床休息有关2.有大出血的危险：与胎盘附着的位置低，血窦出血有关3.有胎儿受伤的危险：有胎盘自其附着处剥离导致胎儿可发生宫内缺氧，窘迫死亡有关4.焦虑，恐惧：与反复阴道出血和担心胎儿的健康有关5.有感染的危险:与反复阴道出血导致贫血，抵抗力降低有关。6.有便秘的可能：与疾病需要卧床休息有关7.有早产的可能：与胎盘低于胎先露位置有关病例介绍2.（8)护理措施:1.休息与体位减少刺激，卧床休息，以左侧卧位为主，禁止性生活，禁止阴道检查，按时吸氧，以提供胎儿氧供。2.一般护理保持会阴部清洁与干燥，指导孕妇使用并及时更换会阴垫。进行会阴护理及各项操作时严格遵循无菌操作原则。3.饮食护理饮食宜高蛋白，营养丰富，易消化，多食含铁丰富食物如动物内脏，绿色蔬菜，多吃富含纤维素的食物，预防便秘，如蔬菜水果。病例介绍2.4.用药护理遵医嘱给予硫酸镁针（预防脑瘫），安保片及针剂，遵医嘱使用地塞米松针促胎肺成熟。注意用药后的观察，盐酸利托君片（及针剂）在使用后密切观察孕妇用药后心率，血压，脉搏以及产妇不适主诉及胎儿的监测，并根据产妇的情况，严格控制速度和药量，一旦心率大于140次每分立即停用。硫酸镁针用药后注意监测呼吸，心率，尿量和膝反射，监测电解质。心痛定片用药时密切关注血压变化及产妇主诉并遵医嘱使用有效抗生素预防感染。病例介绍2.5.心理护理释放焦虑，鼓励家属给予心理支持，激发自信心，调动积极性。6.健康宣教①绝对卧床休息，血止后可适当活动，注意腿部活动。②加强营养，注意食物搭配。③嘱孕妇左侧卧位，每日间断吸氧，每次20分钟。每日定时数胎动，每次1小时。④药物知识宣教（安宝，硫酸镁，地塞米松以及这些药物与血糖关系）⑤保持会阴部清洁与干燥，指导孕妇使用并及时更换会阴垫。1.何为前置胎盘？

2.前置胎盘的分类为？何为凶险性前置胎盘？

3.安保的注意事项是？

4.硫酸镁的注意事项是？

5.从上述病例中，该患者存在哪些护理问题？并简要说明一下护理措施。

6.促胎肺成熟（）；预防新生儿脑瘫（）；

单纯性缺铁性贫血（）；预防20周以后的早产（）。

A安保B硫酸镁C力蜚能D地塞米松

拟题巩固3拟题巩固3

2.前置胎盘的种类有哪些，何为凶险性前置胎盘?

①完全性前置胎盘：子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖，又称中央型前置胎盘。

②部分性前置胎盘：子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。

③边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘不超过子