第八章 全科医疗居民健康档案课件

第八章、全科医疗的居民健康档案第八章全科医疗居民健康档案居民健康档案是记录与居民有关的系统性资料。传统健康档案---以疾病为导向的病历记录全科医疗健康档案---以问题为导向的病历记录，还包括以预防为导向的健康检查记录等资料；除个人健康档案外还建有家庭和社区健康档案。第八章全科医疗居民健康档案

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第一节、全科医疗居民健康档案要求（一）真实性（二）科学性（三）完整性（四）连续性（五）可用性

第八章全科医疗居民健康档案

第二节个人健康档案一、★个人健康问题记录采用以问题为导向的病历记录缩写POMR(problemorientedmedicalrecord)，比传统的疾病记录（DOMR）更全面该记录方式被美国家庭医疗规定采用第八章全科医疗居民健康档案1、基本资料：见书100页表①人口学资料：年龄、性别、职业、婚姻、民族、社会经济状况、教育程度、医疗费用类型等②健康行为资料：如烟、酒、饮食习惯、就医行为、卫生习惯、行为与气质类型、医疗知识等③临床资料：如主诉、现病史、过去史、个人史、各种检查结果、心理评估资料等第八章全科医疗居民健康档案★2、健康问题目录：问题目录：于档案首页，表格式，以发生先后排列分栏：主要问题目录、暂时性问题目录主要问题—多为慢性问题及未解决问题（书101页）暂时问题—急性问题（书101页）记录体例：发生时间、主要问题、解决的结果和时间问题：不同时段影响健康的异常情况（社会、家庭、环境、心理、疾病等问题）第八章全科医疗居民健康档案第八章全科医疗居民健康档案★3、健康问题描述见书101页问题描述是POMR的核心部分将每个问题依序号顺序以SOAP形式描述

S：(subjectivedata)O：(objectivedata)A：(assessment)P：(plan)第八章全科医疗居民健康档案SOAP描述法：S：主观资料—即主诉、症状、病史、家族史等O：客观资料—体检、实验室检查、生理学资料、心理行为测量结果、病人态度行为等A：评估—诊断、鉴别诊断、与其他问题关系、问题轻重及预后等（最重要困难）P：计划—诊断计划、治疗计划、病人指导等第八章全科医疗居民健康档案★4、病情进展记录：以病情流程表来记录见书103页表8-5和表8-6，包括病情指标变化记录，根据特殊疾病拟订项目症状、体征、检验指标、行为变化、心理检测等第八章全科医疗居民健康档案▲5、转诊(会诊)记录（双向转诊单）病人姓名、性别、年龄和转诊时间病人主诉、简要病史、体检、辅助检查结果初步诊断、治疗情况病人现在情况、存在的主要问题第八章全科医疗居民健康档案▲6、周期性健康检查记录概念：是根据不同年龄、性别、职业，针对社区的主要健康问题和健康危险因素，为个人设计的终生性的定期健康检查，运用格式化的健康检查表。见书105页表和106页表。第八章全科医疗居民健康档案

第三节家庭健康档案（概念见书106页）▲主要包括四个方面：一、家庭基本资料位于家庭档案前部，反映与家庭健康有关的基本内容内容、设置、填写格式（表8－3）第八章全科医疗居民健康档案▲二、家系图：表示家庭结构及健康状况（格式见图8－l）内容：

1．家庭三代或三代以上人的关系

2．家庭成员姓名

3．家庭成员出生年或年龄、死亡年或年龄、死因

4．家庭成员主要健康问题，可采用标志

5．标出生活在一起的家庭成员

6．结婚或离婚的时间

7．同代人在图中应按出生先后自左向右排列第八章全科医疗居民健康档案

图8-l：6口之家组合关系，比文字说明明了简单父母、一子一女子已婚，与父母同住，生一男数字为出生年份女未婚，与父母同住，第八章全科医疗居民健康档案

家系图符号和范例

第八章全科医疗居民健康档案患者李家老三李名,2005年诊断2型糖尿病；其父69岁死心梗；母亲1992年诊断糖尿病；他与妻、儿、岳母住一起第八章全科医疗居民健康档案1．家庭三代或三代以上人的关系

2．家庭成员姓名

3．家庭成员出生年份或年龄

4．注明死亡年份或年龄、死亡原因

5．主要健康问题，采用标志

6．标出生活在一起的家庭成员

7．结婚或离婚的时间

8．同代人按出生先后自左向右排列图8—3表示：一个三口之家户主陈明与其二女儿生活在一起其母李英肥胖症，47岁死于癌症岳父方其糖尿病，63岁死于脑出血二女儿陈丽患有肥胖症和糖尿病大女儿陈一文婚后夫妻不和CA

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第八章全科医疗居民健康档案▲三、家庭主要健康问题目录及描述1、家庭主要健康问题目录（家庭生活压力事件、家庭主要问题及发生日期、结果等）见书109页2、家庭主要健康问题按SOAP方式描述见书109页第八章全科医疗居民健康档案▲4、家庭生活周期健康维护记录

全科医疗实施预防为导向的家庭生活周期健康管理，制定家庭生活周期健康维护表见书110页。5、家庭功能评估记录采用APGAR家庭功能评估问卷（见第四章）第八章全科医疗居民健康档案

第四节社区健康档案一、定义记录社区卫生资源、社区主要卫生问题及居民健康状况等信息的系统性资源。它包括社区基本资料、社区卫生服务资源、卫生服务状况、居民健康状况等几个部分。其意义：1、符合我国实际需要2、有效地利用社区卫生资源，开展协调性保健3、符合初级保健“社区化”原则4、符合我国特有的文化背景（一年整理一次）第八章全科医疗居民健康档案二、内容（一）社区基本资料1、社区自然环境状况包括地理及气候环境特点（寻找对健康不利的因素）2、产业及经济现状（经济收人、生活水平、产业）3、社区组织现状（组织种类配置及相互协调）4、社区动员潜力及社区文化（习俗、宗教、民族习惯、家族风气等）第八章全科医疗居民健康档案（二）社区卫生服务资源1、卫生服务机构医疗机构——医院、诊所等福利机构——福利院等医学教育培训机构——学校、培训中心等2、卫生服务人力资源（总数、年龄、性别、专业结构、职称）▲（三）社区卫生服务状况统计医院：年门诊量、收费情况、主要病种、住院率、病床使用率医生：日工作量，病情病种，转诊情况、转诊单位第八章全科医疗居民健康档案▲（四）居民健康状况（见书114页）人口学资料行为生活方式资料疾病、伤残指标期望寿命和寿命损失第八章全科医疗居民健康档案1、社区居民人口学资料（1）人口数量（2）人口性别、年龄构成（3）人口金字塔（4）负担人口构成（5）人口文化、职业构成（6）人口婚姻状况（7）社区居民家庭类型（8）社区出生率、死亡率、人口自然增长率第八章全科医疗居民健康档案2、患病资料（1）发病率某病发病率=

该期内某病新发病例数一定时期内可能发生某病的平均人口数（2）患病率某病患病率=检查时患某病总数该时点受检人口数（3）社区疾病谱（患病率高低顺位排列）（4）疾病分布（年龄、性别、职业分布）×K×K第八章全科医疗居民健康档案3、死亡资料（1）死亡水平分年龄、性别、职业的死亡率（2）社区死因谱各种死因死亡数占总死亡数比率、高低顺位排列第八章全科医疗居民健康档案

第五节居民健康档案管理一、▲健康档案的常规管理包