《职工因病劳动能力鉴定表》-文书模板

《职工因病劳动能力鉴定表》-文书模板一、职工基本信息1.姓名：________________2.性别：________________3.年龄：______岁4.身份证号码：________________5.工作单位：________________6.联系电话：________________7.家庭住址：________________二、疾病情况1.患病名称：________________2.发病时间：______年______月______日3.主要症状及病情描述：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________三、治疗经过1.就诊医院：________________2.治疗方式（手术、药物、康复等）：________________________________________________________________________________3.目前治疗状态（正在治疗、治疗结束等）：________________四、日常活动能力1.行动能力：完全自主行动，无需辅助。可借助拐杖、轮椅等辅助器具行动。完全无法自主行动，需他人搀扶或搬运。2.生活自理能力：完全自理，包括饮食、穿衣、洗漱等。部分自理，需他人协助完成部分活动。完全无法自理，需他人全程照顾。3.工作相关活动能力：可正常进行工作，无明显受限。可进行部分工作，但工作强度和时间受限。完全无法进行工作。五、医学检查结果1.病历摘要：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.检查报告（可附复印件）：实验室检查（如血常规、生化等）：________________影像学检查（如X光、CT、MRI等）：________________其他检查（如心电图、脑电图等）：________________六、单位意见1.对职工病情及工作表现的了解情况：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.对职工劳动能力的初步判断及建议：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________七、劳动能力鉴定专家组意见1.鉴定依据及说明：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.鉴定结论：完全丧失劳动能力。大部分丧失劳动能力。部分丧失劳动能力。3.建议及处理意见：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________鉴定日期