中国互联网医疗糖尿病线上诊疗和管理专家指导建议（2022）要点

中国互联网医疗糖尿病线上诊疗和管理专家指导建议（2022）要点

我国糖尿病防控面临一高三低（高患病率、低知晓率、低治疗管理率、低

治疗达标）、专科医师负担重及与疾病诊疗和管理相关所需的资源不足等

严重挑战。我国当前基于医院的慢病诊疗和管理模式，不能满足慢性非传

染性疾病诊疗和管理的临床需求。互联网医疗对慢性病诊疗和管理，特别

是对能够更好的实现满足糖尿病诊治和管理临床需求的院内、院外全程管

理，具有积极的促进作用，国家已出台相应法规、政策予以引导和推动。

互联网医疗是近年兴起的新生事物，与传统线下医疗相比，可显著弥补线

下医疗的不足又存在一定局限性。

一、背景及目的

2015-2017年流行病学调查研究发现，中国18岁及以上成人糖尿病患

病率高达112%0国际糖尿病联盟2021年糖尿病统计数据显示，中国

20~79岁成人糖尿病患者数量为1.41亿居全球首位且预计到2045年，

中国糖尿病患病人数仍居世界之首。

糖尿病是全身性疾病，可造成机体多器官、多系统损伤，有显著致残、致

死风险，给患者、家庭及社会带来巨大医疗和经济负担。

随着移动互联网、人工智能、大数据等技术的迅速发展，互联网诊疗优势

日益显现，具有智能、高效、便利、及时、互动、无时空限制等特点，尤

其适用于慢性病远程及长期院外管理。在当前以医院内诊疗为主的慢病诊

治和管理医疗模式下，很多和糖尿病诊疗及管理相关的临床工作，如胰岛

素治疗剂量的动态调整等不可能仅在医院完成。

国内外诸多研究证实，对糖尿病等慢性病进行互联网线上诊疗和管理可得

到显著获益。

制订本建议可为互联网医疗线上诊疗和管理糖尿病提供明确、规范的流程,

提高糖尿病患者复诊依从性及治疗达标率，实现互联网医疗糖尿病管理上

下联动，有效使用公共卫生资源，帮助患者改善临床结局，降低致残、致

死率，提高生活质量。

二、概述

1.互联网诊疗：互联网医疗糖尿病线上诊疗和管理，是指专业医护人员

通过互联网医院线上诊疗和管理平台，为糖尿病患者实施糖尿病自我管理

支持、诊疗和管理的一种行为。

2.互联网医院：根据国家卫生健康委员会《互联网医院管理办法（试行）》

规定，互联网医院有作为实体医疗机构第二名称的互联网医院，和依托实

体医疗机构独立设置互联网医院的两种类型。

3.互联网医院认证医师：在互联网医院提供医疗服务的医师、护士应当能

够在国家医师、护士电子注册系统中杳询到相关信息。互联网医院应当对

医务人员进行电子实名认证。在互联网医院提供诊疗服务的医师，应当依

法取得相应执业资质，在依托的实体医疗机构或其他医疗机构注册，具有

3年以上独立临床工作经验并经其执业注册的医疗机构批准。三级和二级

医院可通过互联网诊疗信息系统双向转诊患者。

4.服务对象/适用范围：患者互联网就诊时需提供在线下医疗机构就诊

后出具有明确诊断的病历资料，由接诊医师留存相关资料并判断该患者是

否符合互联网诊疗条件。不得对首诊患者开展互联网诊疗活动。可接受互

联网诊疗的糖尿病患者应为已经通过线下首诊、具有线下病历和诊断证明,

能够使用智能手机，具备糖尿病管理所需设备如血糖仪和对互联网医院的

诊疗模式认同，以及对所提供服务相关的收费有支付意愿和能力。非适用

初诊患者应为互联网诊疗效果不佳患者，不愿接受互联网诊疗、常驻地无

网络覆盖或网络覆盖不稳定的患者，不会使用或无人协助使用智能手机等

设备患者，患有严重高血糖、精神疾患、认知功能障碍者，依从性差、对

疾病控制不重视患者，合并其他疾病且病情复杂、糖尿病急性并发症和严

重慢性并发症病情危重等患者。

5.管理方式：糖尿病互联网诊疗和管理模式包括团队和一对一两种模式。

团队模式是患者线上就诊时由医生团队指定医生接诊，患者每次诊疗时的

医生并非固定。一对一模式是患者每次线上就诊时均由同一医生接诊。无

论是团队模式还是一对一模式，当患者病情的诊疗需要会诊时，应考虑邀

请专家或上级医疗机构进行远程会诊或转至线下诊疗。除了内分泌科医师

直接线上诊疗和管理患者外，还鼓励有资质的糖尿病专科护士、营养师、

运动康复师、心理治疗师及远程管理者共同参与，形成线上综合性管理团

队。全科医生或经过培训的基层医生亦可以对糖尿病患者实施线上诊疗和

管理。

6.复诊/线上诊疗认定：患者线上诊疗开始前需上传病历资料，包括初

诊或最近就诊的体格和/或实验室检查指标、影像学检杳、处方、治疗方案

等。在符合"服务对象/适用范围"的基础上，进行线上诊疗或复诊须符合(1)

糖尿病诊断明确且采取治疗方案后血糖控制比较稳定；(2)确诊糖尿病慢

性并发症采取治疗方案后病情稳定；(3)治疗方案调整后血糖、血脂、血

压等达标或接近达标；(4)医生认可的其他情况。

三、互联网医疗糖尿病线上诊疗和管理规范

糖尿病线上诊疗和管理是由病情评估、目标设定和干预管理这三个要素组

成的全过程。

1.线上诊疗：患者在同一家医院由线下到线上复诊或者跨地域、跨医院

复诊，应有既往诊疗记录上传。接诊医师对患者进行评估，开具诊断和药

物处方，并给出其它相关的医学建议。接诊医师在了解患者线下诊疗资料

基础上，根据疾病诊疗需要可进一步了解患者的更多情况，对患者做出全

面评估，包括（1）是否适合线上诊疗和管理；（2）完整病史和病情，代

谢指标（血糖、HbA1c,血脂、Cr、eGFR、UA、肝功能等），体格检查

（血压、BMLWC等），并发症（靶器官损害或其高危因素），生活状态

（饮食、运动、自我管理能力），个人特点（主观意愿、资源可及性、低

血糖风险及药物不良反应可能性），既往治疗效果与达标情况；（3）已经

过线上随访或线上复诊者，是否出现了需要转到线下诊疗和管理的情况。

2.接诊注意事项：接诊时要重视对患者的回应速度，互联网医院需要

有适当措施提醒医师及时接诊和接待患者的投诉反馈，提高患者线上就诊

体验和诊疗效果。诊疗中的图文咨询无法用语音、语调和语气来辅助表达

对患者的关心和安慰，接诊医师应尽可能采用适当文字体现对患者的人文

关怀。

3.诊断及治疗规范：应基于循证医学证据并契合指南，对患者采取药

物、监测、饮食、运动、教育和自我管理等综合干预方案。诊疗实践中，

在参考指南的基础上还要持续追踪与评估最新研究证据，结合患者个体特

点做出符合具体临床诊疗需求的最佳决策。

4.病历书写规范：接诊医师确认患者身份，采集完整信息，为患者建立

电子健康档案、撰写电子病历，记录患者就诊时间、主诉、病史、诊断、

处理意见等，遵循《电子病历应用管理规范（试行）X国卫办医发〔2017〕

8号)规定。

5.电子处方规范：接诊医师根据患者病情开具电子处方，需符合《处方

管理办法》等处方管理规定。

6.线上线下双向转诊:(1)转至线上诊疗和管理，接诊医生判断符合

前述"服务对象/适用范围"和"复诊/线上诊疗认定"标准的患者，可由线下转

至线上诊疗和管理。(2)需转至线下管理如患者出现糖尿病急性并发症或

原有慢性并发症明显加重或其他需要线下就诊的合并症；患者经3~6个

月治疗血糖、血压、血脂仍不达标；患者血糖或体重出现显著波动；患者

出现严重低血糖或者其他线上难以处理的严重药物不良反应；患者出现新

的慢性并发症需要线下评估或某些病生理指标需要线下评估的；患者自己

要求转至线下诊疗的；患者的依从性差，无法通过线上诊疗达到诊疗目的

的；经治医生判断需要线下诊疗的其他情况。

7.线上诊疗后管理：

(1)随访。

(2)管理。

8.收费建议:

9.危机事件处理流程：互联网医院应当设立互联网诊疗危机事件处理

预案和流程，并对医护人员进行培训。

10.诊疗纠纷、投诉处理机制和不良事件处置：医师的医疗责任保险范

围应覆盖医师的互联网诊疗行为。互联网医院需设有接待线上诊疗纠纷投

诉并进行相应处理的机制和部门，及时处理患者的投诉。

11.伦理问题：互联网医院必须对患者进行互联网诊疗的风险提示，获

得患者知情同意。

四、互联网医疗糖尿病线上诊疗和管理的质量

1.重点环节：医疗机构需要根据互联网诊疗的特点，设置相应的医疗

质量管理部门并建立医疗质量、医疗安全规章制度。

2.政策法规：除了前文各章节提及的国家相关法规外，互联网医院和

相关从业人员还需遵守《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细

则》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事

故处理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《医疗机构处方审核规范》、

《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《医院处方点

评管理规范（试行》《药品流通监督管理办法》、《关于加强医疗机构药

事管理促进合理用药的意见》以及各省市地区配套的地方政策法规。

五、健康医疗数据与患者隐私保护

1.健康医疗数据概要及患者信息保护：

2.知识产权保护：

3.政策法规:

六、小结

在互联网医疗糖尿病线上诊疗和管理过程中，医护人员要正确把握糖尿病

线下线上双向转诊标准，根据指南、循证医学和患者个体特点，为患者制

订最佳线上诊疗和管理方案，促进糖尿病控制全面达标，提高患者生活质

量和改善患者临床结局。同时，医护人员还需熟练使用互联网诊疗平台和

主动适应新的医患互动交流模式，注重人文关怀，坚持依法行医，严格保

护患者隐私，持续提高医疗质量。互联网医疗糖尿病线上诊疗和管理，不

但进一步满足了基于医院的糖尿病诊疗和管理未尽的医疗需求，完善糖尿

病的诊疗和管理过程，也给患者带来就医的便利、提高诊疗和管理效率,

对改善糖尿病患者的健康结局起到积极的促进作用，但也在监管、医疗服

务质量和医疗安全保障等领域面临诸多挑战，存在多种潜在风险，涉及法

律风险、业务风险、技术风险和安全风险等不同方面。互联网医疗与医疗

保险需求的