附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历

1、中央广播电视大学护理学专业(本科)实践环节实习手册 姓 名： 所在电大： 填报日期： 附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别 骨一科 病室 抢救室 住院号 52728 入院时间 2012 年 8 月 25 日 10：15 时一一般资料姓名 侯玉芳 性别 男女 年龄 86 岁 民族 汉族 籍贯 河北 婚姻 丧偶 职业 自由职业 文化程度 小学 医疗费用支付方式 公费 自费 大病统筹 医保 其他 资料来源 病人家属 其他 入院方式 步行 扶行 轮椅平车入院诊断 左股骨粗隆间骨折 确定诊断 左股骨粗隆间骨折 入院原因（主诉现病史）： 主诉外伤至左髋部疼痛伴活动受限三十分钟。 现病史：患

2、者于入院前30分钟，步行时不慎摔伤左髋部，即感伤处疼痛、左下肢不能负重行走，活动受限，未经处理，故急来我院就诊，伤后无意识障碍，无二便失禁。随行相关检查及X线检查，以“左股骨粗隆间骨折”收入院。自发病以来，患者精神状态好，饮食及二便正常。 既往史 无 有 糖尿病 年高血压 9 年 冠心病 年脑血管病 9 年 其他 胆囊炎、胆囊结石9年 家族史 无 有 过敏史 无 有 药物 食物 其他 嗜 好 无 有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 生育月经史 月经史 14 ， 1992.8.30 ，孕产史 孕5，产5 二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1饮食情况平时近2天食欲略差

3、无变化食量略少无变化体重无变化无变化嗜好正常无变化其他2饮水情况平时近2天量正常正常种类其他3大便情况平时近2天次数1次/天1次/天性状正常正常颜色正常正常其他4小便情况平时近2天次数正常正常量正常正常颜色正常正常尿管正常正常其他5睡眠情况平时近2天时间68h68h质量略低好药物无其他6自理情况平时近2天独立协助依赖其他7目前自我感觉 很好，只是活动患肢的时候，还是有些顾虑 8精神情绪 稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 9对疾病认识 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三与护理诊断相关的辅助检查结果血常规 WBC 5.62×109/L RBC 3.87×1012

4、/L HGB 115g/L PLT 309×109/L 血生化 PT：11.4S TT：11.9 S APTT：26.8 S Fg ：4.68g/L 总胆红素24.3umol/L 肌酐：98 umol/L 余化验结果均正常 ECG 窦律过速、电轴不偏、ST-T 改变 xray 左股骨粗隆间骨折 、左股骨粗隆间骨折术后 其他 心脏彩超示：室间隔基底部增厚、室壁运动欠协调、二、三尖瓣反流、主动脉瓣钙化 腹部彩超提示：胆囊结石 四身体评估生命体征 T 36.8 P 72 次/分 R 20 次/分 BP 150/100 mmHg一般状态 发育 正常 异常 营养 正常 异常 体位 自主 被动

5、强迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄配合检查 合作 不合作皮肤粘膜 颜色 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 完整性 完整 不完整 压疮（部位及程度） 其他 护理诊断相关体征、伤口、引流等 左下肢短缩，呈屈髋屈膝外旋畸形，左髋部肿胀、触痛，纵向叩击痛阳性，髋关节活动受限。 五主要治疗与护理1主要治疗（原则与药物/手术名称） 术前：抗凝、活血、降压、利胆排石、改善脑部供血等药物治疗；完善相关检查，除外潜在级别、传染病，除外手术禁忌症；左下肢行皮牵引制动，持续6公斤。于2012年9月3日行左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。术后：级护理，给予消炎、抗凝、活血、监测生命体征等综合治疗。 2主要

6、护理（医嘱内容） 术前：级护理，半流食，卧气垫床，定时翻身，预防并发症，监测生命体征；术后：级护理，普食，手术切口敷料包扎完好，卧气垫床，定时翻身，预防并发症，监测生命体征。 护 理 计 划 单姓名： 侯玉芳 科室：骨一科 床号： 抢救室 住院号：52728日期时间护理诊断预期目标护理措施签名2012.8.2510：15疼痛疼痛缓解1、观察记录疼痛的性质、部位、程度、起始好持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素，如有异常，及时通知医生。2、了解疼痛的发作规律以及不舒适的程度，以改善舒适的状态。教会患者放松的方法，如深呼吸、听音乐等。3、使患者处于舒适体位，抬高患者患肢于心脏水平以上，指导患者正

7、确功能锻炼，以促进血液循环，防止患肢肿胀加重疼痛。4、尽量分散患者的注意力，以减轻焦虑与不适，必要时遵医嘱使用阵痛止痛药。5、集中治疗、护理，操作轻柔，减少对患者的不良刺激。6、关心体贴患者，给予心里支持及生活照顾，增加舒适感，提高痛阈。赵军红2012.8.2510：15焦虑患者能积极配合治疗，情绪稳定1、主动热情与患者及其家属沟通、交流，解除焦虑恐惧心理，使其积极配合医护人员的治疗。2、告诉患者疾病康复过程，使患者了解并掌握疾病康复过程，增强自信心。3、做好心理护理：耐心倾听患者的诉说，对患者提出的问题给予明确有效积极的信息，正确引导患者，耐心详细介绍特殊检查、治疗及配合要点，争取患者家属的

8、支持。4、给予积极暗示，介绍同病种、已恢复的患者与其交流。赵军红2012.8.2510：15知识缺乏患者了解并掌握与牵引有关的知识。1、向患者及家属讲解牵引的目的、注意事项，维持有效的牵引体位，适当太高床尾或床的一侧以保持牵引力与体重的平衡。2、经常检查牵引有无松脱，保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳与患肢长轴平行，牵引绳上不能放置枕头、被子等，以免影响牵引效果。3、认真交接班，严密观察患肢血液循环及肢体活动情况。4、注意肢体保暖，防止受凉，按摩不能移动的肢体，以促进血液循环，防止血栓的形成。赵军红2012.8.2510：15躯体移动障碍患者感觉舒适1、协助患者进食、排便及个人卫生。2、移动患者

9、躯体时，动作应稳、准、轻，以免加重肢体损伤。3、指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬或强直。赵军红2012.8.2510：15自理缺陷患者未感觉不方便1、留陪护一名。2、护理人员定时巡视病人，及时询问，解决生活上的需要。3、将常用物品放于床头易取处，并将呼叫器放于病人的枕边，便于呼叫。赵军红2012.8.2510：15有皮肤完整性受损的潜在危险患者皮肤完好1、向患者家属讲解压疮发生的危险因素，协助患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等，保持皮肤清洁。2、翻身时要在患肢制动的前提下，将髋关节及患肢整个托起，使臀部离开床面，解除骶尾部压迫，对骶尾部及受压处进行按摩，每2h按摩1次。3、评估

10、发生压疮的危险程度，避免局部长时间受压，定时翻身，必要时使用翻身垫、脚圈等辅助措施。4、移动患者躯体时，动作应稳、准、轻，避免拖、拉、推，减少摩擦力和剪切力，以免加重肢体损失或擦伤皮肤。5、保持床单位平坦、干燥、清洁，随时更换敷料及潮湿床单。6、在病情允许的情况下加强营养。赵军红2012.8.2510：15有肺部感染的潜在危险患者未发生肺部感染1、置空调房间，保持室温1822，湿度5060%，病室每日通风换气34次，避免对流风。2、指导病人做有效的咳痰，鼓励其定时做深呼吸，或轻拍背部以助分泌物咳出，痰液粘稠时给予雾化吸入。做好患者的清洁卫生，保证水分的补充，每日饮水约2000ml，保持口腔的清

11、洁。3、严格执行无菌操作，防止感染。4、谢绝有上呼吸道感染的家属探视病人。赵军红2012.8.2510：15潜在便秘的可能患者无便秘情况的发生1、嘱患者多食水果、蔬菜、进低盐、低脂、易消化且富含维生素的食物。禁食有刺激的食物。2、进行腹部热敷，按摩腹部，刺激肠蠕动。3、必要时给予缓泻剂。赵军红2012.8.2510：15有废用综合征的潜在危险患者未发生废用综合征1、纠正不良的舒适卧位。2、经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形，如：足下垂、屈髋、屈膝畸形。3、与患者及其家属共同制定康复计划，指导并鼓励患者坚持活动关节及肌肉，防止关节僵硬，肌肉萎缩，制定并实施功能锻炼计划。4、在病

12、情允许的情况下鼓励患者尽早下床活动。赵军红2012.9.38：00排尿形态改变病人能够自行小便1、向患者及家属讲解留置尿管的目的、注意事项。保持引流通畅，勿折叠、受压。2、指导患者多饮水，每日约2000ml左右。3、每日清洁会阴两次，以保持会阴整洁，防止尿路感染。4、给予间断夹毕尿管，以保持膀胱的正常功能。赵军红2012.9.38：00潜在出血的危险患者无出血1、密切观察生命体征的变化，特别是血压的变化，如有异常及时通知医生。2、观察皮肤黏膜有无出血点、牙龈有无出血，有无便血、血尿。赵军红中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准学号: 姓名： 考核地点: 成绩：项目ABCD得分仪表素质8分

13、仪表端庄，着装整洁，符合规定21.510.5对病人和主考教师有礼貌21.510.5精神饱满，稳重大方，心理素质好21.510.5关心病人，体位舒适，随时询问21.510.5评估36分备齐物品，问诊自然、流畅3210称呼病人，介绍本次交流的目的、时间3210条理清晰，层次分明4321重点突出，有深度，全面评估病人全部病情6420评估一般状况项目齐全10864评估自理能力2100评估近日自我感觉2100评估心理社会情况2100评估相关部位/引流管/伤口4321病历29分资料按要求填写，无漏项6420护理诊断全面、准确、有针对性5421护理诊断陈述正确，排列顺序合理4321护理目标陈述规范、切实可行

14、5321护理措施合理、有针对性，具体、可实施6420字迹工整，卷面干净，无错别字3210技能操作27分操作前，备齐用物4321操作中，动作熟练、规范10864操作后，处理用物得当4321不违反无菌原则6420保护病人隐私，病人无明显不适3210合计评价教师签字：日期：中央电大护理专业本科临床小讲课教案姓名赵军红授课对象护理人员学时1学时日期2012年9月25日学号授课名称急性心肌梗死病人的健康指导教学目的及重点：教学目的：通过授课，让护理人员更多地了解、关注急性心肌梗死的病人，指导病人更多的了解本病发生的机理和诱因，培养遵医行为，从饮食、康复、心理用药等诸多方面予以指导，如有不适，及时就诊，并

15、尽早采取积极的救治与防治措施，从而提高患者生存时间与生活质量，降低死亡率，减轻病人及家属的焦虑和负担。教学重点：1、急性心肌梗死的定义 2、急性心肌梗死的基本病因 3、临床表现：（1）先兆（2）症状（3）并发症 4、溶栓治疗的适应症、禁忌症、再灌注的指标 5、健康指导 参考资料：第四版本科内科护理学；第七版内科学授课主要内容及时间分配：一、急性心肌梗死的定义：是心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高剂心电图进行性改变。常可发生心律失常、心

16、源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。二、本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。促使粥样斑块破溃出血及血栓形成的诱因有：休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减；重体力活动、饱餐特别是进食多量高脂

17、饮食后、情绪过分激动或血压剧升，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足；晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应增强，冠状动脉张力增高。三、临床表现：1、先兆：50%81.2%的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高。及时处理先兆症状，可使部分病人避免发生心肌梗死。2、症状(1)疼痛：为最早出现的最突出的症状。疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多半有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，

18、持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部放射而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌、颈部、背部放射而误诊为其他疾病。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或畸形心力衰竭。（2）全身症状：一般在疼痛发生后2448h出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。体温可升高至38左右，很少超过39，持续约1周。（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。（4）心律失常：大部分病人都有心律失常，多发生在起病12天，24h内最多见。心律失常以室性心律失常最

19、多，尤其是室性期前收缩，如频发（每分钟5次以上）、多源、成对出现、短阵室速或呈RonT现象的室性期前收缩常为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。（5）低血压和休克：疼痛发作期间血液下降常见，但未必是休克，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现，一般多发生于起病后数小时至一周内，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。（6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力

20、显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。3、并发症：（1）乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂及关闭不全。轻者可以恢复，重者可严重损害左心功能致使发生急性肺水肿，在数天内死亡。（2）心脏破裂：少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂。（3）栓塞：发生率1%6%，见于起病后12周，如为左心室附壁血栓脱落所致，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。由下肢静脉血栓脱落所致，则产生肺动脉栓塞。（4）

21、心室壁瘤：主要见于左心室，发生率5%20%。较大的室壁瘤体检时可见左侧心界扩大，超声心动图可见心室局部有反常运动，心电图示ST段持续抬高。（5）心肌梗死后综合征：发生率为10%。于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死组织的过敏反应。四、溶栓治疗1、适应症：（1）两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV，肢导联0.1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，患者年龄75岁。（2）ST段显著抬高的MI患者年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。（3）ST段抬高性MI，发病时间已达1224小时，但如仍有进行性

22、缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。2、禁忌症：（1）既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；（2）颅内肿瘤；（3）近期（24周）有活动性内脏出血；（4）未排除主动脉夹层；（5）入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；（6）目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向（7）近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏；（8）近期（3周）外科大手术；（9）近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。3、急性ST段抬高的心肌梗死：在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发血栓形成，如果血栓完全、持续的闭

23、塞冠状动脉，临床上常表现为ST段抬高的心肌梗死，闭塞性血栓的主要成分是以纤维蛋白作为网架结构的“红色血栓”，是纤溶药物作用的底物。其治疗的首要目标是尽快给予再灌注治疗，开通梗死的相关血管。非ST段抬高急性冠状动脉综合征包括非ST段抬高心肌梗死和不稳定性心绞痛，其病理生理机制也是在斑块破裂基础上形成血栓，但多数未使冠状动脉完全闭塞，血栓成分主要是以血小板为主的“白色血栓”。治疗的主要措施是积极抗血栓形成、抗缺血治疗，高危患者使用强效抗血栓药物，并进行早期介入干预。非ST段抬高急性冠状动脉综合征溶栓治疗无益，甚至有害。4、溶栓再通的指标：（1）心电图抬高的ST段于2小时内回降50%；（2）胸痛2小

24、时内基本消失；（3）2小时内出现再灌注性心律失常；（4）血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）等间接判断血栓是否溶解。五、健康指导：1、饮食调节 急性心肌梗死恢复后的所以病人均应采用饮食调节，可减少再发，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食，要求饱和脂肪占总热量的7%以下，胆固醇200mg/d。多食蔬菜、水果和粗纤维食物如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少食多餐。2、戒烟：戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施，研究表明急性心肌梗死后继续吸烟再梗死和死亡危险增高22%47%，每次随诊都必须了解并登记吸烟情况，积极劝导病人戒烟，并实施戒烟计划。3、心理指导 心肌梗死后病人焦虑情绪多来自于对今后工作能力和

25、生活质量的担心，应予以充分理解并指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属对病人要积极配合和支持，并创造一个良好的身心休养环境，生活中避免对其施加压力，当病人出现紧张、 或烦躁等不良情绪时，应予以李杰并设法进行疏导，必要时争取病人工作单位领导和同事的支持。4、康复指导 建议病人出院后进行康复训练，适当运动额可以提高病人的心理健康水平和生活质量、延长存活时间。进行康复训练时必须考虑病人的心理、社会、经济因素，体力活动量则必须考虑病人的年龄、心肌梗死前活动水平及体力状态等。运动中以达到病人最大心率的60%65%的低强度长期锻炼是安全有效的。运动方式包括步行（在运动开始阶段安全可行）

26、、慢跑、太极拳、骑自行车、游泳、健美操等，每周运动34天，开始时每次1015分钟，逐步延长到每天30分钟以上，避免剧烈活动、竞技性活动、活动时间过长。在正式的有氧运动前后应分别进行510min的热身运动和整理运动。个人卫生活动、家务劳动、娱乐活动等也对病人有益。无并发症的病人，心肌梗死后68周可恢复性生活。性生活应适度，若性生活后出现心率、呼吸增快持续2030min，感到胸痛、心悸持续15min或疲惫等情况，应节制性生活。经24个月的体力活动锻炼后，酌情恢复部分或轻工作量过大的工种应予以更换。5、用药指导 指导病人遵医嘱服药，不要擅自增减药量，告知药物的作用和不良反应，并教会病人定时测量脉搏，

27、定期门诊随诊。若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，提示急性心血管事件，应及时就医。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮湿失效。药瓶开封后每6个月更换一次，以确保疗效。 6、照顾者指导 心肌梗死是心脏性猝死的高危因素，应教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。指导教师意见：指导教师签字：中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表学号： 姓名： 授课题目： 成绩：评价要点等级得分ABCDE教学目的明确、重点突出108642内容充实，观点正确，科学性强20161284教学过程设计恰当，时间分配合理20161284教学手段多样、恰当10

28、8642口齿清楚，语调适中，语言表达准确、生动、简洁、流畅108642教案书写规范、课程设计合理20161284对授课过程的整体评价108642合计评价教师签字：日期：急重症病人的护理病历科别 一内科 病室 120-13 住院号 52090 入院时间 2012 年 7 月 13 日 11：00 时一一般资料姓名 张明政 性别 男女 年龄 71 岁 民族 汉族 籍贯 山东 婚姻 已婚 职业 退休 文化程度 初中 医疗费用支付方式 公费 自费 大病统筹 医保 其他 资料来源 病人家属 其他 入院方式 步行 扶行 轮椅 平车入院诊断 慢性阻塞性肺病急性加重期、型呼吸衰竭、肺性脑病、慢性肺源性心脏病、

29、冠心病 确定诊断 慢性阻塞性肺病急性加重期、型呼吸衰竭、肺性脑病、呼吸性酸中毒、肺大泡、冠心病、慢性胃炎、低钾血症 入院原因（主诉现病史）： 主诉：间断咳嗽3年，胸闷、气喘半年，再发3天。现病史：患者缘于入院前3年无诱因出现咳嗽，偶尔咳少许白痰，无发热、胸闷、气短，未予以注意。半年前出现胸闷、气喘，在私人诊所输液，服用中药（具体均不详）治疗1月余，症状无好转，与2012-5-22012-6-11在辽宁医学院附属第一医院住院治疗，诊断型呼吸衰竭、慢性支气管炎急性发作、慢性肺源性心脏病、冠心病予以积极治疗（头孢吡肟、多索茶碱、甲强龙、溴己新等药物剂量不详），症状好转后出院。3天前上述症状再次出现，

30、咳嗽，咳痰费力，偶尔咳少许白痰，胸闷、气喘，心悸、腹胀，恶心，反酸，咳嗽后气喘加重，无发热，胸痛，无夜间憋醒，应用“舒利迭”、“肺力咳胶囊”（剂量不详）治疗，症状无好转，为进一步诊治收入院。 既往史 无 有 糖尿病 年 高血压 年 冠心病 年 脑血管病 年 其他 家族史 无 有 过敏史 无 有 药物 磺胺类 食物 其他 嗜 好 无 有 吸烟史 40 年 10 支/天，饮酒史 20 年 1 斤/天，其他 已戒烟酒2年 二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1饮食情况平时近2天食欲正常差食量可少体重60公斤60公斤嗜好无其他2饮水情况平时近2天量正常正常种类其他3大便情况平时近2天次数

31、正常正常性状正常正常颜色正常正常其他4小便情况平时近2天次数正常正常量正常正常颜色正常正常尿管无无其他5睡眠情况平时近2天时间56h34h质量尚可欠佳药物无无其他6自理情况平时近2天独立独立协助协助依赖其他7目前自我感觉 自觉胸闷、气喘较前明显好转，轻微活动后病情无加重。 8精神情绪 稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 9对疾病认识 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三与护理诊断相关的辅助检查结果血常规 WBC：7.0×109/L ，中性粒细胞百分比：60.3%，淋巴细胞百分比：31.3%， HGB：159g/L, RBC：5.67×1012/L PLT：230

32、×109/L 血生化 二氧化碳结合力：43.8mmol/L，血气分析：pH：7.303，PCO2：77.4mmHg，PO2：35mmHg，BEecf：12mmol/L，HCO3：38.3mmol/L ，TCO2：41mmol/L，SO2：58% ，K：3.33mmol/L ECG 窦性心律、电轴中度左偏、大致正常心电图 xray 其他 CT：双肺间质病变、肺气肿、肺大泡、双肺支气管炎 ；心脏彩超：主动脉瓣钙化，左室舒张功能减低；肺功能提示：混合型通气功能障碍 四身体评估生命体征 T 36.4 P 88 次/分 R 28 次/分 BP 150/100 mmHg一般状态 发育 正常 异常

33、 营养 正常 异常 体位 自主 被动 强迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄配合检查 合作 不合作皮肤粘膜 颜色 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 完整性 完整 不完整 压疮（部位及程度） 其他 护理诊断相关体征、伤口、引流等 入院时神志清，喘息貌，口唇及指（趾）甲紫绀，双下肢无浮肿。14：50患者嗜睡，双眼球结膜轻度水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射迟钝，经治疗后于2012-7-14 2：00神志转清。 五主要治疗与护理1主要治疗（原则与药物/手术名称） 急检血常规、血气分析、血凝四项、电解质、肝肾功能、心肌酶指导治疗；予以重症护理，面罩给氧，半流食，三拗片、盐酸氨溴索

34、、异丙托溴铵止咳平喘祛痰治疗，对布他林、多索茶碱改善支气管痉挛，甲泼尼龙琥珀酸钠平喘，兰索拉唑抑酸，预防应激性溃疡，丹参冻干粉扩冠治疗；监测血压、血氧饱和度；晚上血沉、C-反应蛋白，肺CT 、了解肺感染程度，行心脏及腹部彩超了解心脏、腹部器官病变，完善痰培养指导治疗，行肝功全项、尿便常规了解全身功能状况。2012.7.18，予以氯化钾缓释片口服补钾。 2主要护理（医嘱内容） 予以重症护理，监测生命体征、血氧饱和度，面罩给氧。加强皮肤护理防止压疮，观察口腔黏膜情况，发现二重感染及时通知医生。 护 理 计 划 单姓名 ：张明政 科室 ：一内科 床号 ：120-13 住院号：52090日期时间护理诊

35、断预期目标护理措施签名2012.7.1311：00气体交换受损患者气体交换得以改善1、活动与休息：病房内环境保持安静舒适，温湿度适宜，给予病人采取半坐卧位，以改善呼吸。急性期卧床休息，待病情平稳后逐渐增加活动量，以病人不感到不适为宜。2、遵医嘱给予氧气吸入（13L/min），一般采用鼻导管持续低流量氧气吸入。必要时给予面罩给氧。3、密切观察病情变化，监测血氧饱和度、口唇紫绀是否得以缓解，观察咳嗽、咳痰等情况，如有异常，及时通知医生采取相应措施。4、遵医嘱应用抗生素、止咳化痰，支气管舒张药，并观察用药后的反应。5、在病情允许的情况下，指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸。赵军红2012.7.1311：

36、00清理呼吸道无效患者清理呼吸道有效1、保持呼吸道通畅，鼓励病人适量饮水，以达到湿化气道、稀释痰液的目的。2、指导病人有效咳嗽，协助病人翻身、 ，指导病人深呼吸后有意识的咳嗽，有利于排痰。如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰，有利于睡眠。3、遵医嘱英语化痰药物每天进行雾化吸入。赵军红2012.7.1311：00焦虑患者能积极配合治疗情绪稳定1、及时巡视患者，倾听患者的诉说，了解其焦虑程度。2、帮助患者了解自己的病情、程度及与疾病相关的知识，增强患者战胜疾病的信心。3、教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、看书等以分散注意力，减轻焦虑。赵军红2012.7.1311：00活动无耐力

37、患者随着逐渐增加活动量，耐力增加1、急性发作期应卧床休息，减轻心脏负担。2、缓解后在医务人员的指导下进行相关锻炼，如散步、太极拳、腹式呼吸运动等，以增强体质，改善心肺功能。鼓励病人进行耐寒锻炼，增加机体抵抗力和免疫力，防止受凉。赵军红2012.7.1311：00知识缺乏患者了解相关知识，知晓如何防御，减少发病次数1、向病人讲解疾病的相关知识，识别使病情恶化的诱因。指导病人根据气候变化，及时增减衣物，避免受凉感冒。在呼吸道传染病流行期间，尽量避免去人群密集的公共场所。2、在疾病的恢复期，进行适度的体育锻炼，增强机体抵抗力。赵军红2012.7.1311：00睡眠形态紊乱患者睡眠质量得以提高1、评估

38、病人睡眠形态，观察睡眠的时间、质量等。2、鼓励病人说出失眠的原因。3、提高促进睡眠的措施：保持病室环境安静，适时开窗通风，协助患者取舒适的体位等。4、尽量集中进行护理操作，且动作轻柔。5、必要时遵医嘱给药。赵军红2012.7.1311：00营养失调患者膳食营养均衡1、嘱患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，急性期进食少的情况下，可安排少量多餐，避免在餐前进食过多的水。2、餐后避免平卧，有利于消化。3、嘱患者进食时细嚼慢咽，避免进食产气过多以及易引起便秘的食物。赵军红2012.7.1311：00潜在并发症：重要器官缺氧性损伤患者的重要器官无缺氧性损伤1、给予低流量持续氧气吸入，可根据血气

39、分析及血氧饱和度情况调整，必要时予以面罩给氧。2、帮助病人取舒适且有利于改善呼吸状态的体位，急性期卧床休息。3、指导病人进行缩唇呼吸，通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢地呼出，以减少肺内残气量，增加有效通气量，改善通气。4、密切观察病情变化，如有异常及时通知医生。5、予以心理疏导，以缓解病人的紧张和焦虑。6、遵医嘱给药，并观察用药后的反应。赵军红2012.7.1311：00潜在便秘的危险患者无便秘发生1、由于急性期患者卧床，进食少，胃肠蠕动差，应嘱患者进食易消化、粗纤维的食物。2、多食水果、蔬菜。少食油煎、干果、坚果等。3、按摩腹部，刺激肠蠕动。赵军红2012.7.1810：

40、00电解质紊乱电解质紊乱得以纠正1、嘱病人进食含钾高的食物，如橙汁、香蕉、紫菜等。2、遵医嘱口服补钾药物。3、观察患者有无腹胀、心电图有无改变等。4、定期复查血钾，观察低钾是否改善；并观察补钾药物有无不良反应，以便及时通知医生。赵军红中央电大护理专业本科专科定向实习评定表学号： 姓名： 实习地点： 成绩：评价要点等级得分ABCDE专科护理能力20161284学习态度及工作表现108642出勤情况108642临床实习报告内容全面302418126护理教学能力（按小讲课成绩×30%计算）30合计评价教师签字：日期：河北广播电视大学毕业设计（论文、作业）评审表题目 糖尿病健康教育 姓 名 赵军红 教育层次 开放本科 学 号 1013001256779 分 校 秦皇岛广播电视大学 专 业 2010秋护理本科 教学点 电大直属 指导教师 杨百胜 日 期 2012.12.12 学生毕业论文评审表随着人们生活水平的提高、人口老化、生活方式的改变导致糖尿病的发病率迅速增加。而长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官