毒蛇咬伤救治

病例剖析患者女性，44岁，毒蛇咬伤后无尿12天入院。9月29日在田间干活时，左足外踝侧被毒蛇咬伤，当时出现下肢肿胀，尿量少，10月2日起入当地医院予以透析处理，尿量一直50mL左右，查肾功能损害，心肌酶谱高（具体数值不详）。

请问：1）考虑何种毒蛇咬伤？

2）目前还有使用抗蛇毒血清的必要么？

3）下一步如何处理

4）患者预后估计如何？

1.根据患者在田间干活,一般在田间的毒蛇以腹蛇居多.

2.目前虽已错过了使用抗蛇毒血清的最佳时机,但根据我院经验,还可使用蛇毒血清,该药除了有发生过敏的可能外,一般无明显的副作用,

3.下一步应继续血液透析,支持对症处理为主,维持血压、水电解质平衡代谢紊乱等。还可使用抗蛇毒类中药。

4。患者开始未进行积极治疗，已错过最佳时机，估计即使存活，遗留肾功能损害的可能很大。

1、一般地，3、4天后再用抗蛇毒血清就无效了，现在已经13天了，没有意义，而且毒蛇种类不清楚，不能确定用哪种血清。(PS：常用的血清有——抗蝮蛇毒、抗五步蛇毒、抗银环蛇毒、抗眼镜蛇毒，由于是马血清制成，使用必须皮试）。

3、治疗：

（1）联合应用抗生素，控制伤口感染。

（2）应用皮质激素，可用地米20mg/天，3~5天。

（3）口服胃舒平，静脉应用制酸剂，预防应激性溃疡。

（4）肾脏替代治疗。由于是急性肾功能衰竭，是可逆的，应该继续透析，同时根据尿量、超滤量严格控制液体，同时还要保证热卡供应，建议中心静脉置管，通过监测CVP控制液体出入平衡。至少3~4周肾功能才会恢复，必须坚决地透析下去，不要放弃！

（5）心肌损害也是可逆的，如果没有心力衰竭和恶性心律失常，单纯的酶学升高只要观察就可以了，如果有心衰就处理，有恶性心律失常就及时终止，持续心电、血压监护必不可少。

（6）其他处理。如果有呼吸衰竭则呼吸支持，出血则输血止血，所谓兵来将当嘛！

总之，没有严重基础病的蛇伤患者非常有抢救价值，成功率也很高，一、慨述全世界有蛇类2700多种，分布在我国的有200多种，其中毒蛇（venomoussnake）近57种，危害较大的有10余种。毒蛇头部有毒腺（venomgland）和毒牙（Fang）并通过排毒导管相连。二、发病机理根据蛇毒的主要毒性成分与其使人致命致残的生物效应和蛇伤临床特征结合分析，可把蛇毒素简单分为主要三大类神经毒素血液毒素细胞毒素（一）神经毒素作用机理神经毒素作用神经突触和终板，β-NT抑制乙酰胆碱释放，α-NT竞争胆碱受体，均可阻滞神经的正常传导引起神经肌肉驰缓性麻痹症状，早期临床表现比较突出为眼睑下垂、吞咽困难，接着呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，甚至呼吸停止。银环蛇毒素是最典型的神经毒素。

（二）血液毒素作用机理血液毒素种类很多，分别作用于血液系统的各个部分。损害毛细血管内皮细胞，抑制血小板聚集，可引起出血。蛇毒直接溶血因子作用于血细胞膜，使其渗透性、脆性增加。磷脂酶A可使血液中的卵磷脂水解而成为溶血卵磷脂，产生溶血作用。蛇毒促凝因子（如蝰亚科蛇毒的第X、V因子激活剂）使血液凝血块和微循环血栓形成，引起DIC。DIC或类DIC的共同临床表现都是出血，轻者皮下出血、鼻衄、牙龈出血，严重可引起血液失凝状态、伤口流血不止、血尿、消化道出血，甚至脑出血。DIC者常伴有休克、微循环障碍、循环衰竭和急性肾功能衰竭等。

（三）细胞毒素作用机理蛇毒透明质酸酶使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大，除产生局部肿胀、疼痛等症状外，可使蛇毒毒素更易于经淋巴管和毛细血管吸收进入血液循环，产生全身中毒症状。（四）其他蛇毒作为异种异体蛋白进入人体后可引起过敏反应。病毒、细菌等病原微生物可随毒牙及伤口进入机体造成感染，加重局部肿胀和全身症状。在多种蛇毒素的作用下，免疫细胞释放炎症介质引起全身炎症反应综合征（SIRS），甚至MODS三、临床特征（一）局部表现毒蛇咬伤局部可见两颗较大呈“..”形的毒牙咬痕（较一般无毒牙痕大）；也有呈“：：”形，除毒牙痕外，还出现副毒牙痕迹，后者说明蛇咬较深。毒蛇体形越大，牙距越宽。而有两排整齐深浅一致的牙痕多属无毒蛇咬伤.血液毒局部肿胀疼痛，轻者血自牙痕或伤口处流出难以凝固，严重者可引起伤口流血不止。细胞毒作用的局部表现有剧痛、红肿、起水泡、坏死及溃烂。（二）全身表现1．神经毒素的表现四肢无力、吞咽困难、言语不清、复视、眼睑下垂、呼吸浅慢、窒息感，瞳孔对光反应与调节消失、昏迷、呼吸麻痹、自主呼吸停止、心跳骤停，如银环蛇、金环蛇咬伤。

2．血液毒素的表现皮下出血紫癜、鼻衄、牙龈出血，甚至大片皮下出血淤斑。泌尿、消化道等出血时有肉眼血尿、柏油样大便，甚至脑出血。合并DIC时除全身出血外，皮肤潮冷、口渴、脉速、血压下降、休克，血管内溶血时有黄疸，酱油样尿，严重者急性肾功能衰竭。凝血功能检查是血液毒中毒的可靠指标，DIC样综合征可出现凝血时间延长，APTT、PT、TT延长，Fig减少，“3P”和FDP阳性，α2-PI活性降低，但AT-III活性和血小板下降不明显，下降明显和D-D二聚体阳性时为DIC。竹叶青、烙铁头、五步蛇以及红脖游蛇咬伤可出现DIC样综合征。蝰蛇、蝮蛇咬伤常合并DIC，甚至MODS。

3．细胞毒素的表现肿胀可延及患肢甚至躯干，坏死溃烂可使患肢残废；全身疼痛并出现SIRS，心肌损害出现心功能不全，如眼镜蛇咬伤。横纹肌破坏可出现肌红蛋白尿合并肾功能不全，如海蛇咬伤。

4．混合毒素的表现如眼镜王蛇咬伤以神经毒素表现为主还有细胞毒素表现；五步蛇咬伤以血液毒素和细胞毒素表现为主；蝮蛇、海蛇咬伤即以神经毒素和血液毒素表现为主。（三）实验室检查1．血常规、尿常规、凝血纤溶系统检查；

2．血生化检查血气分析；

3．心电图。

四、常见毒蛇与咬伤识别（一）眼镜蛇科毒蛇

（二）蝰科毒蛇咬伤

（三）海蛇科毒蛇咬伤

（四）游蛇科毒蛇五、诊断要点与鉴别诊断（一）首先，要明确回答四个问题：

1．是否蛇咬伤？应与毒虫咬伤相鉴别

2．是否毒蛇咬伤？应与无毒蛇咬伤相鉴别

3．是哪种毒蛇咬伤？

4．已出现了哪些并发症？（二）诊断与鉴别诊断步骤1．询问被蛇咬伤的时间、地点和当时感觉。

2．蛇的情况，是否看见或捕捉到，形态特征描述，有专家鉴定结果更好。

3．先分清是有毒蛇还是无毒蛇咬伤，毒蛇咬伤通常见两个或一个或三个比较大而深的牙痕。无毒蛇咬伤常见四排细小牙痕。但一些情况下伤口可能模糊不清。

4．各种毒蛇咬伤的特殊临床表现。需要与蜈蚣咬伤，蜂蛰伤，毒虫如毒蜘蛛、毒蝎咬伤等鉴别。不明致伤时，有条件者可做酶联免疫吸附试验（ELISA）或乳胶凝集试验（毒蛇抗原抗体反应试验）以确定毒蛇种类。

①天然胶乳凝集抑制试验本方法是利用天然胶乳作为凝集反应的载体，应用化学共价交联法制备蛇毒天然胶乳抗原与相应的蛇毒种系特异抗体组织成蛇种快速诊断药盒。

②酶结合免疫吸附试验本方法采用双抗体(夹心)法DASS体系检测银环蛇咬伤。国内采用玻片法，总检测时间仅需20分钟得结果。

5．注意有无贫血、溶血、凝血机制障碍、血液浓缩、血浆蛋白改变、肝肾功能及电解质平衡失调、血气分析等。六、急诊治疗急诊治疗原则：立即排除和破坏伤口局部毒液，排出已吸收毒素，明确毒蛇种类后尽快使用抗蛇毒血清，治疗各种合并症。（一）现场急救及伤口处理1．判断蛇伤性质：咬伤处无毒蛇牙痕，或无红肿及疼痛，则可能是非毒蛇咬伤，可不需治疗；可疑毒蛇咬伤，应观察6小时以上；毒蛇与无毒蛇咬伤后不易区别时，应一律按毒蛇咬伤治疗。

2．禁止喝酒：喝酒不能解蛇毒，反而加快蛇毒扩散，醉酒还可使病情加重而复杂。3．防止蛇毒素扩散、吸收（1）伤口排毒处理

①立即在咬伤处用利器纵向扩大伤口皮肤，然后用手术钳等钝器扩创，可深达毒牙尖端，以利蛇毒液体流出体外，不主张“十”或“米”字切开和挤压伤口排毒。也不宜切断血管和切口太深，以免毒液渗入而加快扩散。

②尽快把伤口内毒液吸出：吸吮、拔火罐或用吸毒器（紧急制作方法：将注射器底部割去磨平，底部罩在伤口上即可抽吸）尽可能吸出伤口内毒液并反复冲洗伤口（图5-4-1-30）。越快越好，15分钟内持续吸引1小时可吸出30%~50%的毒液。

若在伤口周围注射生理盐水同时抽吸可以起到“伤口内冲洗”的作用，蛇毒排出更彻底。现场无条件的紧急情况下，可直接用口吸吮，但吸吮者口腔应无破损，吸吮后最好用茶水漱口，伤口应消毒。（2）破坏伤口局部残留蛇毒①银环蛇、海蛇咬伤其蛇毒残留肤浅时，可在伤口局部进行火灼，蛇毒蛋白遇高温即变性失去毒性

②伤口及周围组织浸润注射解毒剂：胰蛋白酶可破坏蛇毒毒素中的蛋白质成分，特别是神经毒素。用法：胰蛋白酶2000IU加入0.25％利多卡因20～40ml中局部浸润封闭疗法。用药前可先肌肉注射异丙嗪25mg或静脉注射地塞米松5～l0mg，以防止过敏反应。

（3）阻止蛇毒扩散：伤后要保持安静，慢步行走，如条件许可应由他人运送。伤肢要压迫制动，近心端肢体行大面积包扎并固定

（4）蛇伤超过24小时，一般不再排毒，如伤口周围肿胀过甚可用消毒钝头粗针平刺直入2mm；有局部坏死时，切开坏死表面，以利排液减压，加快局部消肿，同时应清除坏死组织，以利修复。

（5）遇伤口流血不止时，应给予局部点状加压止血处理（二）全身进行解毒治疗（1）抗蛇毒血清：疗效肯定，被毒蛇咬伤后，有条件者应尽早使用。如能确定是被何种毒蛇咬伤，应首选单价特异抗蛇毒血清抗蝮蛇毒血清6000U/瓶、抗五步蛇毒血清2000U/瓶抗眼镜蛇毒血清1000IU/瓶、抗银环蛇毒血清10000U/瓶

抗蛇毒血清何时使用?因为抗蛇毒血清是与血清中的游离型蛇毒结合才起作用,一般2小时内使用最佳,如果超过24小时便不必使用。3天以上,血中蛇毒要么已经排出,要么已经结合成蛋白复合物.

用药前应做皮内试验，若试验呈阳性，应常规脱敏注射，并同时给予异丙嗪和糖皮质激素，加强抗过敏作用。用法：因各种抗蛇毒血清的效价不同，一般首次1~2支，稀释后静脉注射外，（2）中草药蛇药：有抗毒血清最好，没有的话，蛇药是必不可少的，季德胜蛇药片，口服加外用。口服一般根据病情轻重每次服用10～20片，每日3～4次（即刻口服10～20片）外用要把药片捣碎，用黄酒或食用醋调和成糊状，均匀地涂在患肢上（药量以能够完全覆盖到患肢的肿胀界面以上为宜

（三）对症支持疗法（1）破伤风抗毒素（TAT）（2）抗生素可用广谱抗生素口服治疗局部伤口感染，明确有合并严重感染时可肌注或静滴。

（3）肌肉瘫痪时，可试用新斯的明。实验证明新斯的明可使眼镜王蛇毒神经毒素阻滞神经-肌肉传导作用得以部分逆传，有促进肌力恢复的作用。新斯的明1mg肌肉注射，每天可2～4次。新斯的明有增加分泌物的副作用，遇到病人气管分泌物增多时应少用或停用，使用莨菪类药可减轻其副作用。

（4）加兰他敏作用和用法同新斯的明，可以同新斯的明交替使用。（5）出血的止血疗法一般止血剂如安络血、止血敏、抗血纤溶芳酸、止血环酸、VitK等也可使用。必要时补充凝血因子，新鲜血浆含有多种凝血因子，可少量多次输注。

（6）莨菪类药(654-2)与地塞米松合用可改善微循环、减轻蛇毒中毒反应，有防治DIC及多器官功能不全（MODS）的作用。根据病情每天可反复使用,连续3～4天。

（7）对伤口周围水泡或血泡，可先用消毒注射器抽出渗出液，然后再湿敷或外敷药膏（如磺胺嘧啶银冷霜）。如伤口已发生坏死、溃烂，应予清创，用1：5000呋喃西林（或雷佛奴而）溶液湿敷有利坏死组织溶脱和肉芽生长。指端坏死应尽快做功能修复手术。(四)防治并发症毒蛇咬伤死亡原因通常是:

1、神经毒引起呼吸肌无力死亡，这是最常见的，主要是银环蛇和眼镜王蛇，这个只要有呼吸机，抢救及时，基本不会死

2、蝰蛇引起的肾功能衰竭，这个麻烦一点，有很多病人要透析

3、蝮蛇或竹叶清等血循毒引起的DIC死亡，这些更加少了

出现呼吸衰竭、休克、心肌损害、心力衰竭、DI