中医药医院病历管理制度

中医药医院病历管理制度第一章总则为规范中医药医院病历管理，确保病历的完整性、准确性和有效性，维护患者的隐私权及合法权益，促进医院的管理水平和服务质量，根据国家卫生健康委员会及相关法律法规，制定本制度。病历是医疗活动的重要记录，包含患者的基本信息、病史、诊断、治疗方案及随访记录等，是医院提供医疗服务和进行科研的重要依据。第二章适用范围本制度适用于本医院所有医疗部门及与病历管理相关的人员，包括医生、护士、医务人员及病历管理专职人员。所有病历的管理活动均应遵循本制度的规定，以确保病历信息的安全和完整。第三章病历的收集与整理病历的收集应在患者首次就诊时进行，内容包括患者的基本信息、病史、体格检查结果及相关辅助检查资料。医务人员应在患者就诊过程中详细记录，并在就诊结束后及时整理相关资料。病历应遵循以下原则：1.病历记录应客观、真实、准确，避免主观判断和猜测。2.所有记录应使用规范的医学术语，确保信息传递的准确性。3.病历中的每一项内容均需由相关医务人员签名确认，并注明记录时间。4.对于需要补充的资料，应在病历中注明补充的内容和时间。第四章病历的保管与保存病历的保管由医院病历管理部门负责，所有病历应存放在专门的档案室，采取防火、防潮、防盗等安全措施。具体要求包括：1.病历应定期整理，分类存档，便于查阅。2.病历保存期限应符合国家相关规定，普通病历保存至少五年，特殊病历保存期限可根据医院规定适当延长。3.病历管理人员需定期对病历进行检查，确保其完整性和安全性。4.在病历的存放和管理中，必须严格控制访问权限，只有授权人员方可查阅和使用病历。第五章病历的查阅与借用病历的查阅与借用需遵循严格的审批流程，确保患者隐私和信息安全。具体规定如下：1.医务人员查阅病历需填写查阅申请表，并经相关部门审批。2.外部单位或人员查阅病历需提供合法证明，并经医院领导审批。3.借用病历应在规定的时间内归还，借用期间应妥善保管，防止遗失或损坏。4.查阅或借用病历过程中，严禁对病历进行涂改、圈划或其他形式的损害。第六章病历的信息录入与维护病历信息的录入与维护是确保病历管理质量的关键。具体操作流程如下：1.医务人员在记录病历时，应使用医院统一的病历模板，确保信息的规范性。2.电子病历系统的使用需遵循医院的IT管理规定，确保数据的安全性和完整性。3.定期对病历信息进行审核与更新，确保所有信息的时效性和准确性。4.对于发生错误的记录，应及时进行更正，并注明更正原因及时间。第七章病历的转递与销毁病历在转递和销毁过程中应遵循严格的管理规定，确保信息安全和合法性。具体要求包括：1.病历转递须填写转递单，由相关责任人签字确认，确保记录的可追溯性。2.转递的病历应采用机要方式进行，防止被未经授权的人员接触。3.病历的销毁需经医院领导审批，并由专门人员进行，销毁记录应完整保存。4.销毁的病历应采取物理销毁的方式，确保信息无法恢复。第八章监督与评估机制为确保病历管理制度的有效实施，医院应建立相应的监督与评估机制。具体措施包括：1.定期对病历管理工作进行检查，评估病历记录的完整性和准确性。2.建立病历管理反馈机制，鼓励医务人员对病历管理提出意见和建议。3.对于出现问题的病历，应进行追责，明确责任人，并进行整改。4.依据监督与评估结果，定期修订和完善病历管理制度，确保其适应性和有效性。第九章附则本制度由中医药医院病历管理部门负责解释，自发布之日起实施。对本制度的修订与完善，应定期进行评估，确