诊断学症状学咳嗽咳痰

咳嗽、咳痰沈阳医学院附属中心医院呼吸科刘放咳嗽（cough）是一种反射性防御动作，通过咳嗽能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物。咳痰（expectoration）是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。

咳嗽最常见的呼吸道症状呼吸门诊就诊患者最常见的主诉之一

几乎所有的呼吸道疾病都可引起咳嗽，尽管咳嗽不一定是最突出的表现。不少心脏病的主要症状是咳嗽令你一筹莫展的门诊咳嗽病例不在少数发生机制：

呼吸道粘膜其他器官延髓咳嗽中枢迷走N舌咽N三叉N喉下N膈N脊髓N咽肌声门膈肌其他呼吸肌咳嗽动作咳嗽的常见病因呼吸道疾病胸膜疾病心脏病中枢神经因素呼吸道异物、炎症、结核、肿瘤。出血和过敏等刺激时，均可引起咳嗽胸膜炎或胸膜受到刺激左心功能不全肺瘀血与肺水肿体循环静脉栓子脱落肺栓塞大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血癔病咳嗽的临床表现（－）咳嗽性质干性咳嗽湿性咳嗽咳嗽无痰或痰量甚少咳嗽有痰液见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核等。见于肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等咳嗽的临床表现（二）咳嗽的时间发作性咳嗽夜间咳嗽长期的慢性咳嗽气管异物、气管受压、百日咳、急性喉炎等多见于肺结核、左心衰竭、肺癌等多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等咳嗽的临床表现(三）咳嗽音色咳嗽声音嘶哑金属音调咳嗽鸡鸣样咳嗽咳嗽声音低微或无声多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管见于会厌炎、喉部疾患和气管受压见于极度衰弱或声带麻痹患者痰的性质及临床意义（－）性质可分黏液性、浆液性、脓性、血性等。（二）支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量常较多。支气管扩张与肺脓肿痰量多，往往为大量脓性臭痰，将痰液放置于玻璃容器内痰液可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死组织。（三）脓痰伴恶臭提示厌氧菌感染。（四）黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染。

伴随症状

哮鸣音支气管哮喘、慢支、心源性哮喘、气管与支气管异物

杵状指支扩、慢性肺脓肿、支气管肺癌等

问诊要点发病年龄、咳嗽时间长短和规律、急性还是慢性、突发还是渐进咳嗽程度、音色痰的性质和痰量咳嗽伴随症状吸烟与粉尘接触史

咳嗽的问诊

？

“咳嗽是什么样子的？”“多长时间了？”“吸烟吗？”（详细吸烟史）“有痰吗？”（咯痰的具体量和性状）“咳嗽的持续时间长吗”“吃东西后咳嗽吗？”SwartzMH.

TextbookofPhysicalDiagnosis.3rded.W.B.Saunders,1998

“体位变化后加重吗？”“什么能使咳嗽减轻？”“还有别的症状吗？”发热，头痛，夜间多汗，胸痛流鼻涕，气短，体重减轻声音嘶哑，意识障碍？“养鸟、养宠物吗？”“周围有得结核病的人吗？”咳嗽的问诊？SwartzMH.

TextbookofPhysicalDiagnosis.3rded.W.B.Saunders,1998

咯血

定义：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。

咯血的鉴别首先与口腔、咽、鼻出血鉴别

重点：与呕血鉴别咯血（hemoptysis）：咯血与呕血鉴别要点（P27）支气管疾病：

支气管扩张症病因与发病机制诊断学支气管肺癌诊断学

肺结核肺部疾病：诊断学肺炎

肺脓肿诊断学

二尖瓣狭窄心血管疾病：诊断学血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血

血液病：诊断学支气管疾病

损伤支气管黏膜病灶处毛细血管通透性增高黏膜下血管破裂

发病机制诊断学毛细血管通

透性增高小血管破裂小动脉瘤破裂动静脉瘘破裂

肺部疾病诊断学肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血

管破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂

心血管疾病诊断学病因与发病机制支气管疾病常见：支扩，支气管癌，内膜结核，慢支，结石肺部疾病常见：肺结核，肺炎，肺脓肿其他：肺淤血，肺梗塞，真菌与寄生虫，转移癌（绒毛膜癌，恶性葡萄胎，睾丸畸胎瘤），肺出血-肾炎综合征，肺含铁血黄素沉着症…肺血管瘤心血管疾病二尖瓣狭窄，某些先心病或其他原因所致肺动脉高压其他常见：血液病，出血性传染病，风湿病，子宫内膜异位症临床特点年龄：青壮年，>40岁；重度吸烟者咯血量小量：<100ml/d中量：100~500ml/d大量：>500ml/d或一次咯血100~500ml常见：肺TB、支扩、肺脓肿颜色与性状鲜红色：肺结核、支扩、肺脓肿铁锈色：肺炎球菌肺炎砖红色胶冻样：克雷伯杆菌肺炎浆液性粉红色泡沫样：肺水肿粘稠暗红色血痰：肺栓塞咯血伴随症状发热：感染性呼吸系统疾病、传染病、肺癌胸痛：肺炎、肺结核、肺栓塞、肺癌呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎脓痰：支扩、肺脓肿皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热杵状指：支扩、肺脓肿、肺癌伴黄疸：钩端螺旋体病、肺栓塞问诊要点确定是否咯血发病年龄与咯血性状伴随症状个人生活史用药史，如抗凝剂咯血的问诊

病史要点

“年龄”

“吸烟吗？”“咯血是突然发生的吗？”“以前曾有过多次咯血吗？”“是痰中带血，还是咯血块？”“多长时间了？”“血是如何上来的？呕吐？咳嗽？恶心？”“曾得过肺结核吗？”“家里也有人咯过血吗？”（父母，祖父母等）“你服用抗凝药吗？”“最近做过手术吗？”“有无夜间多汗，气短，心悸，心跳不齐，声音嘶哑，体重减轻，下肢肿胀或疼痛？咯血的问诊

病史要点思考题怎样鉴别咯血与呕血？咯血的问诊要点？咯血的常见病因?诊断学胸痛chestpain胸痛是由胸部疾病（包括胸壁疾病）所引起，但胸痛剧烈程度不一定与疾病轻重相平行。胸痛--病因胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹肌炎、肋间神经炎肋软骨炎、肋骨骨折呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸急性气管-支气管炎、肺炎、肺癌肺栓塞胸痛--病因心血管疾病：心绞痛、心肌梗塞主动脉夹层急性心包炎纵膈疾病：纵隔脓肿、纵隔肿瘤消化系统疾病：返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌其他发生机制发生机制各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。放射痛(radiatingpain)（牵涉痛）除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛。临床表现发病年龄胸痛的部位：带状疱疹、肋软骨炎、心绞痛、主动脉夹层。胸痛的性质：多种多样疼痛持续时间：影响胸痛的因素：主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素

伴随症状伴咳嗽、咳痰和/或发热：常见于气管、支气管和肺部疾病。伴咯血：主要见于肺栓塞、支气管肺癌。伴呼吸困难:大叶性肺炎、自发性气胸伴苍白、大汗、血压下降或休克等：多见于心肌梗死、夹层动脉瘤伴吞咽困难：多提示食管疾病，如反流性食管炎等胸痛--问诊要点诱因：劳累、呼吸、体位、进食部位及放射性质：钝性、尖锐、刀割、烧灼、撕裂、闷持续时间缓解方式发作频率伴随症状胸痛Chestpain例一，女，65岁，过天桥时胸痛。休息后数分钟缓解。心绞痛(Anginapectoris)诱因：劳力、情绪激动部位：心前区、胸骨后放射：左肩、左臂内侧至小指和无名指，颈部、咽部、下颌性质：压榨感、紧缩感、胸闷持续时间：1-5分钟缓解方式：休息、含服硝酸甘油5分钟内缓解典型部位非典型部位胸痛Chestpain例二，男，82岁，冬天外