乳房疾病解读（生理病理及疾病治疗）

解读课件乳房疾病第一节解剖生理概要第二节乳房检查第三节多乳头、多乳房畸形第四节急性乳腺炎第五节乳腺囊性增生病第六节乳房肿瘤乳房肿瘤第六节重点难点熟悉了解掌握乳房肿瘤的分类乳腺癌的临床表现、诊断和手术治疗乳腺纤维腺瘤的临床表现和治疗乳腺癌的流行病学特点、分期、分型乳腺癌的辅助治疗1.女性乳房肿瘤的发病率高2.良性肿瘤中以纤维腺瘤（fibroadenoma）为最多3.恶性肿瘤的绝大多数（98%）是乳腺癌（breastcancer）4.男性乳腺癌发病率约为女性的1%概述一、乳房纤维腺瘤

病因：1.与雌激素的过度刺激有关2.多见于20～25岁性功能旺盛期女性3.妊娠和哺乳期或绝经前期，由于雌激素大量分泌，可使肿瘤迅速生长临床表现：1.好发于20～25岁的青年女性，无痛性肿块，多在无意中偶然发现2.肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，极易被推动3.腋窝淋巴结不肿大

治疗：1.手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。术后常规送病理检查，以排除恶性病变的可能一、乳房纤维腺瘤彩色多普勒超声图像手术大体标本1.乳管内乳头状瘤多见于经产妇（40～50岁）

2.75%病例发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血（一）好发年龄、部位二、导管内乳头状瘤（二）临床表现1.一般无自觉症状2.乳头溢液：污染内衣，溢液可为血性、暗棕色、清亮或黄色液体3.肿瘤小，常不能触及肿块导管内乳头状瘤手术为主：病变导管切除术,常规进行病理检查排除恶变可能（三）治疗二、导管内乳头状瘤三、乳房肉瘤1.较少见的恶性肿瘤，包括间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤等2.叶状肿瘤（phyllodetumor）较为常见，是一种以良性上皮成分和富于细胞的间质成分组成，其大体标本上常表现为分叶状。按其间质成分、间质细胞分化的程度可分为良性、交界性及恶性3.叶状肿瘤临床表现为乳房肿块，体积可较大，但有明显边界，活动度较好，皮肤表面可见扩张静脉。腋淋巴结转移或远处转移很少见，手术是主要的治疗方式四、乳腺癌乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，呈逐年上升趋势。部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。我国乳腺癌的发病年龄较西方国家更年轻四、乳腺癌病因学/易感因素1.雌酮及雌二醇与乳腺癌的发病有直接关系

2.月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及一级亲属中有乳腺癌病史者发病率相对升高3.营养过剩、肥胖、脂肪饮食者乳癌患病风险升高4.良性疾病、环境因素也可能影响发病风险中国2015年数据Wanqing

Chen,

RongshouZheng,PeterD，etal.Cancer

statisticsinChina,2015.CACancerJClin,2016,66:115-132.1.非浸润性癌：包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者，不在此列）。此型属早期，预后较好

2.浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等

3.浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型是乳腺癌中最常见的类型，占80%，但判断预后尚需结合其他因素

五、病理分型形态组织学分型外科学（第9版）六、转移途径1.局部扩展：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤

2.淋巴转移

①

胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→侵入锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管（左）或右淋巴管→静脉→远处转移

②

癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，并可通过同样途径侵入血流

3.血运转移：早期乳腺癌已有血运转移，癌细胞可直接侵入血循环而致远处转移。最常见的远处转移依次为骨、肺、肝

七、临床表现一般临床表现1.早期：无痛、单发的小肿块，常是无意中发现。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚

2.局部晚期：肿瘤增大可引起乳房局部隆起

若累及Cooper韧带，可致“酒窝征”

若邻近乳头或乳晕，可使乳头扁平、回缩、凹陷

若堵塞皮下淋巴管，可出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变

若侵入胸肌筋膜、胸肌，以致肿瘤固定于胸壁而不易推动

若癌细胞侵入皮肤，可出现小结节、溃破、溃疡、恶臭或出血等3.腋窝淋巴转移：肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动；可融合成团4.晚期：转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状

乳腺癌橘皮样变七、临床表现特殊类型临床表现炎性乳腺癌（inflammatorybreastcarcinoma）炎性乳腺癌并不多见，特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，包括发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高2.乳头湿疹样乳腺癌（Paget’scarcinomaofthebreast）乳头湿疹样乳腺癌少见，恶性程度低、发展慢。乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病例于乳晕区可扪及肿块湿疹样乳腺癌炎性乳腺癌1.病史、体格检查以及乳腺超声、钼靶检查结果是临床诊断重要依据

2.乳腺癌，组织活检进行病理诊断是金标准

纤维腺瘤：肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢乳腺囊性增生病：乳房胀痛，肿块大小与质地可随月经周期变化。肿块与周围乳腺组织分界不明显。影像学检查未发现可疑肿物，且月经来潮后“肿块”缩小、变软

浆细胞性乳腺炎：乳腺组织一种无菌性炎症，常见急性炎症，肿块大时皮肤可呈橘皮样改变。也有表现为慢性炎症的如乳腺肿块，边界不清等，可有皮肤粘连和乳头凹陷

乳腺癌：彩超表现为不规则边缘，钼靶见毛刺样边缘改变，病理诊断是金标准八、诊断与鉴别诊断八、诊断与鉴别诊断乳腺癌B超表现八、诊断与鉴别诊断乳腺癌钼靶表现九、乳腺癌TNM分期现多数采用国际抗癌协会建议的T（原发癌瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法。内容如下：T（原发癌瘤）T0：原发癌瘤未查出

Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌）

T1：癌瘤长径≤2cmT2：癌瘤长径>2cm，≤5cmT3：癌瘤长径>5cmT4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳腺癌亦属之

N（区域淋巴结）N0：同侧腋窝无肿大淋巴结

N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动

N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连

N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移

M（远处转移）M0：无远处转移

M1：有远处转移

九、乳腺癌TNM分期根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期：0期：TisN0M0Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何NM0，任何TN3M0Ⅳ期：包括M1的任何TN十、手术治疗乳腺癌的治疗采用的是以手术治疗为主的综合治疗策略

对早期乳腺癌病人，手术治疗是首选。全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属手术禁忌

保留乳房的乳腺癌切除术（conservativesurgery）适合于临床Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌病人，且乳房有适当体积，术后能保持外观效果者。无法获得切缘阴性者禁忌施行该手术。原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1～2cm的组织。确保标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗乳腺癌改良根治术（modifiedradicalmastectomy）最常用的是保留胸大、小肌。根据大量病例观察，认为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌应用根治术与改良根治术的生存率无明显差异，后者保留了胸肌，术后外观效果较好，是目前常用的手术方式十、手术治疗乳腺癌根治术（radicalmastectomy）和乳腺癌扩大根治术（extensiveradicalmastectomy）

乳腺癌根治术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组淋巴结的整块切除。扩大根治术还需同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结）。此两种术式现已较少使用

4.全乳房切除术（totalmastectomy）手术范围必须切除整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者

十、手术治疗前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术（sentinellymphnodebiopsyandaxillarylymphnodedissection）临床腋淋巴结阳性：常规行腋淋巴结清扫术，范围包括Ⅰ、Ⅱ组腋淋巴结

临床腋淋巴结阴性：应先行前哨淋巴结活检术

前哨淋巴结是指接受乳腺癌病灶引流的第一站淋巴结，可采用示踪剂显示后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果判断腋淋巴结是否有肿瘤转移，对前哨淋巴结阴性的乳腺癌病人可不作腋淋巴结清扫

化学药物治疗（chemotherapy）

乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，由于手术尽量去除了肿瘤负荷，残存的肿瘤细胞易被化学抗癌药物杀灭辅助化疗的指征：1.浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移2.腋淋巴结阴性者而有高危复发因素者，如原发肿瘤直径大于2cm，组织学分级差，雌、孕激素受体阴性，癌基因表皮生长因子受体2（HER2）有过度表达者十一、辅助治疗化学药物治疗（chemotherapy）

常用蒽环类联合紫杉类联合化疗方案，如EC（表柔比星、环磷酰胺）-T（多西他赛或紫杉醇）方案等。对于肿瘤分化较好、分期较早的病例可考虑基于紫杉类的方案如TC方案（多西他赛或紫杉醇、环磷酰胺）等。另有CMF方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）现已很少使用术前化疗又称新辅助化疗，多用于局部晚期的病例，目的在于缩小肿瘤，提高手术成功机会及探测肿瘤对药物的敏感性。药物可采用蒽环类联合紫杉类方案，一般用4～6个疗程十一、辅助治疗内分泌治疗（endocrinotherapy）

乳腺癌细胞中雌激素受体（ER）含量高者，称激素依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗有效,而ER含量低者，称激素非依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗反应差。因此，对激素受体阳性的病例应使用内分泌治疗绝经前：他莫昔芬（tamoxifen）绝经后：芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等十一、辅助治疗放射治疗（radiotherapy）

是乳腺癌局部治疗的手段之一1.保留乳房的乳腺癌手术后，放射治疗是一重要组成部分，应于肿块局部广泛切除后给予适当剂量放射治疗2.乳房切除术后的