杜绝和减少口服给药不良事件的发生-解读

杜绝和减少口服给药不良事件的发生目录01安全不良事件定义02回顾给药不良事件03整改措施方案04效果评价01安全不良事件定义护理不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员的安全因素和事件。分可预防、不可预防

护理不良事件0102回顾给药不良事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅰ级事件不良后果事件警告事件未造成后果事件隐患事件

护理不良事件分级01Ⅳ级事件事件一Ⅳ级不良事件

回顾给药不良事件0114325医生下达医嘱实习护士擅自配药重新配药并报告护士长当班护士正忙值班医生及时发现

回顾给药不良事件01Ⅲ级不良事件14325膀胱冲洗单独让实习同学操作被家属发现并报告护士长询问是否会做误将静脉用药接入导尿管事件二

回顾给药不良事件01事件三IV级不良事件14325医嘱：口服氯化钾溶液未及时将药物发放给患者将药物发放给患者并报告护士长护士取药接班时发现

回顾给药不良事件01事件四Ⅲ级不良事件14325异烟肼0.4g/天发放成0.2g/天立即更改吃法报告护士长责任组长核对患者药物重新向患者宣教

回顾给药不良事件01事件五IV级不良事件1432别嘌醇50mg/d发放为500mg/d组长立即更改剂量患者并未服用报告护士长

回顾给药不良事件01事件六1432夜间奥曲肽3ml/h泵入次日发现泵入速度与剩余药量不符未认真观察液体运行情况报告护士长IV级不良事件

回顾2给药不良事件01事件七1432患者将塞肛用的双氯芬酸钠栓口服再次强调该药的用药方法发现后立即阻止了患者报告护士长IV级不良事件

回顾给药不良事件0103整改措施方案针对发生最多的口服给药事件，护士长组织全体护士讨论，杜绝和避免口服给药不良事件的发生。开会找问题01为何出现口服给药错误护士长督察不力处理医嘱不仔细交接班重点不突出带教不严护士对相关知识掌握欠缺护士长未考核培训效果管理环境检查不到位床号不规范科间、班次间交接不严责任心不强法人护士配备不足身体倦怠班次薄弱依赖实习生操作腕带核查走形式缺乏法律意识对安全用药重要性认识不足光线较暗鱼骨图找原因01P（计划）科室组织相关制度培训，实施规范的组织管理。加强环节管理。加强实习生管理。落实身份识别制度，做好腕带核查。营造主动报告氛围。有效收集不良事件信息，避免本科室发生类似事件。科室组织质量讨论严格落实三级指控。

PDCAS措施方案01D（实施）护士长组织查对制度、给药流程、用药错误应急预案的培训及质量讨论分析。与医务部、药学部负责人沟通，从源头上杜绝医生开错医嘱、药放发错药现象。严禁实习生单独操作，须在带教老师的指导下操作，违者追责。教育护士养成治疗对病人双向核对的习惯。

PDCAS措施方案01D（实施）发生不良事件后，主动上报（轻责），不主动上报（重则）。护士长不定期剖析他科（院）给药不良事件案例。每月组织质量讨论，剖析自身问题。责任护士每日核对分管病人口服药，责任组长每周核对所有病人口服药，护士长不定期抽查部分患者口服药服药情况。

PDCAS措施方案01C（检查）抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。督察实习带教落实情况。抽查身份识别制度落实情况。抽查护士对相关药理知识掌握情况。加强与药学部、医务部沟通、协作，确保用药安全。

PDCAS措施方案01A(处理)护士对相应知识掌握较好。身份识别落实到位。实习生管理规范，未发现单独操作现象。暂未出现口服药不良事件的发生。

PDCAS措施方案01