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文档简介

第十三章抗精神失常药

精神失常是多种原因引起的精神活动障碍一类疾病的总称。包括:

精神分裂症:

主要表现病人的思维、情感、行为发生异常,根据临床症状,将其分为两型,即Ⅰ型和Ⅱ型。前者以阳性症状(幻觉、妄想)为主,后者则以阴性状症(情感淡漠,主动性缺乏)为主。病因可能与大脑皮质、边缘系统DA功能亢进有关。常用药物:DA-R阻断药(氯丙嗪)。第十三章抗精神失常药

躁狂抑郁症表现为躁狂、抑郁反复单独发作或两者交替发作。发作之间精神活动完全正常。病因可能与脑内单胺类功能失衡有关。5-HT↓(共同基础)

NA↑——躁狂(情绪高涨,联想敏捷,活动增多)NA↓——抑郁(情绪低落,言语减少,精神运动迟缓,常自责,甚至自杀)常用药物:碳酸锂丙咪嗪

焦虑症以反复急性发作为特征的神经官能症,患者自感恐惧、紧张、忧虑,常伴有心悸、出汗震颤等躯体症状常用药物:苯二氮类第十三章抗精神失常药第一节抗精神病药

又称为抗精神分裂症药(按其化学结构分为吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类及其他类。本章药物大多对Ⅰ型治疗效果好,对Ⅱ型则效果较差。

抗精神分裂症药作用机制:

中脑边缘系统通路和中脑皮质系统DA受体

阻断5-HT受体

脑内DA系统功能亢进学说

脑内5-HT能系统功能的失平衡

GABA神经元的退变NA功能不足兴奋性氨基酸系统功能低下等。病因学说第十三章抗精神失常药

氯丙嗪是这类药物的典型代表,也是目前应用最广的抗精神病药物,应用始于1952年,带来了精神分裂症临床治疗学的重大突破,使数以万计的精神分裂症患者脱离了传统的电休克治疗的痛苦。

一、吩噻嗪类据结构的不同分:二甲胺类——氯丙嗪哌嗪类——奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静哌啶类——硫利达嗪

第十三章抗精神失常药氯丙嗪(chlorpromazine)1、作用机制:对多种R均有非特异性阻断作用,阻断DA-R

(D1样-R外周;D2样-R中枢),多数对5-HT-R、

α-R、M-R。D2样-R中枢①中脑皮质通路②中脑边缘系统通路③黑质—纹状体通路:与锥体外系运动功能有关。④结节——漏斗通路:与内分泌功能有关与情绪行为有关第十三章抗精神失常药2、药理作用(1)对中枢神经系统的作用

抗精神病作用

神经安定作用精神病人口服氯丙嗪后,可出现安定,活动减少,感情淡漠和注意力下降,对周围事物不感兴趣,在安静环境下易入睡,与巴比妥类不同,加大剂量也不引起麻醉;能迅速控制病人兴奋躁动状态,大剂量连续用药能消除患者的幻觉和妄想等症状,减轻思维障碍、理智恢复,情绪安定,生活自理。第十三章抗精神失常药

抗精分作用

脑内存在5种DA亚型受体(D1、D2、D3、D4、D5)

D1样受体(D1—like

receptors):D1、D5亚型

D2样受体(D2—likereceptors):D2、D3、D4亚型

主要存在D2样受体,值得注意的是D4亚型受体特异性地存在这两个DA通路,新近报道,尸检结果发现精神分裂症患者脑内D4亚型受体上调高达600%,表明D4亚型受体与精神分裂症的发生和发展密切相关。目前仅发现氯氮平对其具有高亲和力,这是十分富有意义的发现。第十三章抗精神失常药

镇吐作用氯丙嗪有较强的镇吐作用,小剂量抑制延脑催吐化学感受区CTZ引起的呕吐(阻断D2受体),大剂量直接抑制呕吐中枢,但不能对抗前庭刺激引起的呕吐(如晕动症),对顽固性呃逆有效。

对体温调节的作用直接抑制体温调节中枢,使体温调节中枢失灵,其降温作用随外界环境温度的变化而变化。

加强中枢抑制性作用

锥体外系功能影响阻断黑质—纹状体D2样受体。第十三章抗精神失常药(2)对植物神经系统的作用

主要表现副反应。

(3)对内分泌系统的影响

阻断结节漏斗通路D2-R。

阻断α-R:体位性低血压,选用NA升压。阻断M-R:引起口干、便秘、视力模糊等副作用。

抑制下丘脑催乳素抑制因子的释放,使催乳素分泌增加,可致乳房肿大、泌乳;

抑制促性腺激素的释放和糖皮质激素,使卵泡刺激素和黄体生成素分泌减少,延迟排卵和闭经;

抑制垂体生长激素释放,影响儿童生长发育,可试用于巨人症治疗。第十三章抗精神失常药(1)精神分裂症

氯丙嗪主要用于Ⅰ型精神分裂症(精神运动性兴奋和幻觉妄想为主)的治疗,尤其对急性患者效果显著,但不能根治,对慢性精分症疗效较差,对Ⅱ型精分症很差;对各种器质性精神病(如脑动脉硬化、感染中毒性精神病等)和症状性精神病的兴奋、幻觉和妄想症状也有效,但剂量要小,症状控制后须立即停药。3、临床应用(2)呕吐和顽固性呃逆第十三章抗精神失常药(3)低温麻醉与人工冬眠

氯丙嗪加物理降温(冰袋、冰浴)配合用于低温麻醉。也可与哌替定,异丙唪组成人工冬眠合剂,可使患者深睡,体温、基础代谢及组织耗氧量均降低,增强患者对缺O2的耐受力,降低机体对伤害性刺激的反应性,有利于危重患者度过缺氧、缺能阶段。例如严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象等辅助治疗。(1)一般反应中枢抑制症状(嗜睡、淡漠、无力等);M受体阻断症状(口干、便秘、视力模糊等;α-R阻断症状(体位性低血压);局部刺激性较强。4、不良反应及注意第十三章抗精神失常药

迟发性运动障碍(tardivedyskinsia),表现头面部不自主刻板运动,舞蹈样手足徐动症,停药后长期不消失,目前尚难治疗。(2)锥体外系反应

帕金森综合症(Parkinsoism):表情呆板,肌张力增高,动作迟缓,肌肉震颤、流涎等;

静坐不能(akathisia):坐立不安,反复徘徊。

急性肌张力障碍(acutedystonia):多出现用药后

1~5天。表现强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽困难、呼吸运动障碍等。第十三章抗精神失常药(6)急性中毒

一次吞服大剂量氯丙嗪,可致急性中毒,出现昏睡、血压下降至休克,并出现心肌损害、心电图异常(P-R间期或Q-T间期延长,T波低平或倒置),应立即停药,对症处理。

(3)内分泌系统反应

长期用药可致内分泌系统功能紊乱,如乳腺增大、泌乳、闭经、抑制儿童生长等。乳腺增生、乳腺癌患者禁用。

(4)过敏反应

常见皮疹、皮炎、光敏性皮炎,少数患者出现肝损害、黄疸、粒细胞减少,溶血性贫血及再障等。

(5)精神异常;惊厥、癫痫。第十三章抗精神失常药5、禁忌症

降低惊厥阈,癫痫及惊厥史者禁用。昏迷及严重肝损伤者禁用。青光眼患者禁用。冠心病、心血管疾病慎用。乳腺增生症和乳腺癌禁用。第十三章抗精神失常药

硫利达嗪(thioridazine,甲硫达嗪):镇静作用明显,锥体外系副作用小,老年人易耐受,作用缓和等优点。其他吩噻嗪类药物

奋乃静三氟拉嗪,氟奋乃静:二者镇静作用弱,具有明显抗幻觉妄想作用,适用于偏执型和慢性精分症。第十三章抗精神失常药

抗精分作用轻,锥体外系症状也较少。镇静作用强。抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱,故不良反应较轻。控制焦虑抑郁的作用较氯丙嗪强。临床适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精分症患者。二、硫杂蒽类泰尔登特点:第十三章抗精神失常药氟哌啶醇(haloperidol)作用特点:

选择性阻断D2样受体,有很强的抗精神病作用,但锥体外系反应发生率高,程度严重,能明显控制各种精神运动兴奋作用,同时对慢性症状有较好疗效。三、丁酰苯类四、其他类

舒必利(sulplride)

作用特点:选择性阻断中脑—边缘系统D2受体,对纹状体D2受体亲和力低,因此锥体外系不良反应少。对紧张型精神分裂症疗效高,奏效快,有药物电休克之称。减轻幻觉和妄想作用,改善病人与周围接触,活跃情绪,对忧郁症也有治疗作用。第十三章抗精神失常药作用特点

:抗精神病作用机制为阻断5-HT2A受体和D4受体,协调5-HT和DA系统的相互平衡而发挥治疗作用,被称为5-HT-DA受体拮抗药。作用较强,有镇静催眠作用,能较快控制各种类型精神分裂症的兴奋躁动、幻觉、妄想、焦虑不安、木僵等症状。

几无锥体外系反应,亦无内分泌方面不良反应,严重的是产生粒细胞减少或缺乏。立即停药,并积极抢救(如使用抗生素,输白细胞或输血,适当使用糖皮质激素),常可渡过危险而恢复。氯氮平(clozapine)第十三章抗精神失常药利培酮(risperidone,维思通)

作用特点:

是新近研制并投入临床使用的第二代非典型抗精神病药物。适用于急性和慢性精神分裂症,对阳性症状(幻觉、妄想、思维障碍、敌视、怀疑)和阴性症状(反应迟钝、情绪淡漠、社交退缩、少语)均有效,对认知功能及情感障碍亦有改善作用.目前已成为一线药物。机制:阻断5-HT2A受体和D2受体。第十三章抗精神失常药第二节抗躁狂症药

躁狂症是躁狂抑郁症的一种发作形式。以情感高涨、思维奔逸、以及言语动作增多为典型症状发病机制:脑内单胺类递质失衡学说5-HT↓NA↑诊断依据:以情绪高涨或易激惹为主,并至少有下列3项

1、注意力不集中或随境转移

2、语量增多

3、思维奔逸、联想加快或意念飘忽的体验

4、自我评价过高或夸大

5、鲁莽行为(如挥霍、不负责任、或不计后果的行为)

6、睡眠需要减少

第十三章抗精神失常药

(一)抗精神病药治疗:

适用于躁狂症病人,尤其是精神运动性兴奋症状明显的病人。常用药物有氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平,一般可口服给药,有明显兴奋症状者可用肌肉注射给药。

(二)锂盐治疗:常用的锂盐制剂是碳酸锂药物治疗第十三章抗精神失常药

1、药理作用治疗躁狂症的首选药。治疗量时对正常人精神活动几无影响,但对躁狂病人则疗效显著,控制躁狂发作,使患者言谈和行为恢复正常。对精神分裂症的躁狂症状亦有较好疗效。碳酸锂第十三章抗精神失常药

抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系统中磷酸酶的作用,阻抑三磷酸肌醇(IP3)和二酰甘油(DAG)的信使作用(躁狂症时此系统作用明显增加)。

机制:

抑制神经末梢Ca++依赖性NA和DA释放;促进神经细胞对突触间隙中NA的再摄取,增加其转化和灭活,从而使突触间隙中NA浓度降低。

增加色氨酸摄取,促进5-HT的生成和释放,使突触间隙中5-HT浓度增加,锂能使5-HT受体敏感化。第十三章抗精神失常药2、用途:躁狂症;精神分裂症阳性症状。

锂盐治疗浓度与中毒浓度相近,安全范围小,治疗有效浓度约为0.8~1.25mmol/L,超过2mmol/L即可出现中毒。早期表现有震颤,共济失调,进而出现谵妄、意识障碍、惊厥、昏迷,可以致死。老年、肾功不良,脱水和钠摄入不足可促发中毒发生。应用锂盐必须监测血药浓度。3、不良反应

常见胃肠道症状,乏力,手震颤,口渴多尿,体重增加等。轻者可在用药过程中自行消失,但手震颤与多尿则不会消失。重者需减量或停药。

甲低第十三章抗精神失常药第三节抗抑郁症药

抑郁症:情感障碍精神病的一种,以情绪低落为主要症状。

类型:心因性或反应性抑郁症;内源性抑郁症;其他:产后、更年期抑郁症、药源性抑郁症

发作表现:单相型情感障碍以抑郁症为主,双相型抑郁和躁狂间隔发作。第十三章抗精神失常药(1)单胺假说:研究认为抑郁症是由于脑中单胺递质去甲肾上腺素(NA)和5-羟色胺(5-HT)功能不足所致。多巴胺(DA)可能参与抑郁症的发病。(2)受体假说:在单胺假说的基础上,人们对突触后受体敏感性的改变引起重视,提出抑郁症是脑中NA/5-HT受体敏感性下降。发病机制第十三章抗精神失常药①选择性5-HT再摄取抑制剂SSRIs.氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普兰②选择性NA摄取抑制药SARIs.地昔帕明、马普替林、去甲替林

③5-HT和NA再摄取抑制药(三环类抗抑郁药TCAs).米帕明、阿米替林、多塞平④其他类。米氮平作用于中枢的突触前a2受体拮抗安非他酮与抑制NA和多巴胺的再摄取有关

药物治疗第十三章抗精神失常药

特点:

1.是一种强效选择性5-HT摄取抑制药

2.肾上腺素受体、组胺受体、GABAB受体、M受体、

5-HT受体几乎无作用

3.口服易吸收,达峰值时间6~8h,t1/2为48~72h,血浆蛋白结合率高在肝脏代谢生成有活性的去甲氟西汀,但半衰期较长。大部份与葡萄糖醛酸结合,从尿排泄。

4.各型抑郁症,尤老年期抑郁症

5.还用于神经性贪食、减肥及作为戒烟的辅助治疗

一、氟西汀(fluoxetine,百忧解)

第十三章抗精神失常药特点:

1.是一强效NA再摄取抑制药,

2.对DA的再摄取亦有一定的抑制作用。对H1受体有强的阻断作用(有轻度镇静作用,缩短快动眼睡眠(REMS),却延长了深睡眠)

3.阻断α受体作用:血压和心率轻度增加,有时也会出现直立性低血压

4.口服快速吸收,2~6h达到峰浓度,血浆蛋白结合率为90%,Vd为13~51L/kg,在肝脏代谢生成具有活性的去甲丙咪嗪,主要在尿中排泄

5.适用于治疗内源性、更年期、反应性及神经性抑郁症。二、地昔帕明(desipramine,去甲丙米嗪)第十三章抗精神失常药

三、丙米嗪(米帕明)1、药理作用

机制:属非选择性单胺再摄取抑制药,机制不明确。目前认为,主要阻断NA、5-HT在神经末梢(前膜)的再摄取,从而使突触间隙的递质浓度增高,而发挥抗抑郁作用。

对正常人,思睡,乏力,注意力不集中,思维能力降低等现象。对抑郁症患者,能明显提高情绪,精神振奋。连续用药2~3周后疗效才显著,故不作应急治疗用药。第十三章抗精神失常药

植物神经系统:抗胆碱作用

心血管系统:血压降低伴有心率加快2、用途:各种抑郁症。

精神异常反应

老年或用药过量可出现躁狂兴奋、恐惧症发作。双相型抑郁症可转为躁狂发作。故本品只适用于单相型抑郁症治疗。3、不良反应

外周抗胆碱反应

本品可阻断M-R,引起口干、便秘、视力模糊等,可致眼压升高、肠麻痹、排尿困难、尿潴留等,前列腺肥大、青光眼患者禁用。

心血管反应

可见心率加快,体位性低血压,剂量过大对心脏有直接抑制作用,可致心律失常,诱发心衰、心梗等;高血压、心脏病患者禁用。第十三章抗精神失常药

表三环类抗抑郁症药作用比较药物 T1/2(h)抑制单胺类递质再摄取镇静作用抗胆碱作用

5—HT NA 丙米嗪9~24 ++ ++ ++ ++阿米替林17~40 +++ + +++ +++多塞平8~24 弱 弱 +++ +++第十三章抗精神失常药

特点:

1.左旋体作用于中枢的突触前a2受体拮抗剂

2.左旋体阻断5-HT2受体,右旋体阻断5-HT3受体,起调节5-HT的功能。

3.左旋体米氮平的抗H1的特性起着镇静作用。

4.几乎无抗胆碱能作用,其治疗剂量对心血管系统无影响。

5.临床上主要用于抑郁症的治疗。

6.个别患者可能出现体位性低血压,躁狂症,惊厥发作,震颤和急性骨髓抑制,米氮平可加重酒精的抑制作用四、其他:米氮平(mirtazapine,瑞美隆)第十三章抗精神失常药

安非他酮为新一代抗抑郁药,抗抑郁效能与三环抗抑郁药相似,作用机理可能与抑制NA和多巴胺的再摄取有关。t1/2约10~14h时。不良反应比三环抗抑郁药少,几乎没有抗胆碱能作用和镇静作用。该药对尼古丁受体有选择性拮抗作用,其缓释片主要用于尼古丁依赖的脱瘾治疗。不良反应与抑制NA重摄取有关,包括兴奋、激动、失眠及恶心等安非他酮(bupropion)

第十三章抗精神失常药

镇痛药

analgesics第十三章抗精神失常药概述

疼痛疼痛是一种复杂的主观感觉,是机体受到伤害后发出的一种保护反应,常伴有不愉快的情绪反应。疼痛分类(痛觉冲动发生部位):

躯体痛:身体表面和身层组织--锐痛、钝痛内脏痛神经痛第十三章抗精神失常药缓解疼痛药物分类(用途)1.镇痛药(成瘾性镇痛药,麻醉性镇痛药):2.解热痛抗炎药:3.局麻药和抗抑郁药4.其它作用于CNS,选择性抑制或消除痛觉.减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪,不影响意识.镇痛作用强大,反复用易成瘾.代表药:吗啡抑制体内前列腺素的生物合成,镇痛作

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