地方公务员江苏申论131

江苏申论131申论注意事项

1．本题本由给定资料与作答要求两部分构成。

2．所有题目一律使用现代汉语作答。

给定资料

1．“有县里的儿科专家来，看病方便多了。”在地处Z省西部山区的B县X镇中心卫生院，一名肺炎患儿的母亲严女士说。她说，过去这里没专门的儿科医生，经常要跑城里的医院，来回得几个小时。

这种变化，缘于Z省的县域医共体改革。Z省以县级医院为龙头，整合县乡医疗卫生资源，建设集团化运营的共同体。X镇中心卫生院负责人介绍，两年前该院由县人民医院全面接管，成为“X镇分院”，之后县人民医院呼吸科、内分泌科、心血管科等10余名专家前来坐诊，每周至少1天。同时每位专家结对1名青年医生，筹建相应专科，基层医疗卫生服务逐步走向专业化。2019年1—9月共有770人次住院，同比增长55%。

“我们在高级职称自主评聘中树立重一线、重基层的导向。”B县卫生健康局负责人介绍，在鼓励总院职工到分院评聘的基础上，县里推出服务承诺制，参评人员承诺到分院服务3年以上，即可先聘任享受待遇，待服务期满补评，仅2018年已有75名县人民医院、县中医医院业务骨干选择到基层卫生院服务。

B县更是从源头入手，将医保资金打包给医共体统筹使用，促使医院主动控费，同时选派6名经验丰富的医务人员进驻县行政服务中心医保窗口。2019年上半年，医保支出增幅同比下降18.68个百分点，医保待遇享受人次同比提高6.14%。

在F镇某村，F镇中心卫生院谢院长正带队走访慢性病患者，为他们量血压、测血糖、听诊等。谢院长说，自从医共体建成后，总院统筹安排，全镇20个村被划分为5大片区，每个片区设置一个服务团队，定期进村人户送上卫生健康服务，防患于未然，治疗在早期。

D乡卫生院徐院长介绍，2018年以来，医共体内部实行全新的收支考核激励制度，突破原有绩效工资总额限制，收支结余的80%可用于发放医务人员劳动报酬，2018年全院职工平均收入增长1万元，2019年前3季度业务量同比增长近30%，收入还将进一步提高。

让吃苦者吃香，2018年B县分院职工年人均收入较医共体成立之前的2017年提高12%，全新的收支考核激励等制度的完善还促进了外流医务人员回归。

2018年以来B县共有5名外流医务人员回归。B县人民医院心血管内科白医师便是其中之一。他提到，如今在B县医共体中，只要业务水平出众、肯吃苦，愿意服务基层，年收入能比以前高出好几万元。2019年上半年他主动申请到分院服务，2020年即可具备评聘高级职称的所有条件。

2．2019年8月，S市出台《健康S市行动(2019—2030年)》，从容绘就“健康S市”新蓝图，提出至2030年，使S市居民主要健康指标在已达到世界发达国家先进水平的基础上有更大提升，使S市成为具有全球影响力的健康科技创新中心和全球健康城市典范。站在新时代，S市卫生健康事业担负新使命、谋求新作为。

S市人越来越长寿了，这背后，优质而丰富的医疗资源贡献不小。目前，S市拥有各级各类医疗卫生机构5272家，不仅三甲医院林立，而且不少尖端学科和技术在全国也是绝无仅有。更为难得的是，S市目前已实现每个郊区至少有一家三级医院，“15分钟内到达最近医疗点”的家庭比例已达100%。这一切与S市科学开展顶层设计，不断优化医疗资源布局密不可分。

过去三甲医院集中于市中心，郊区居民也曾面临着“看病难”。为此，S市大力推进郊区三级医院建设。2006年，S市第一人民医院T院区开业，成为全市首家落户郊区的三甲医院。2012年，多家医院相继开业，不断提升能级，郊区百姓在家门口有了优质医疗资源。

解决百姓就医难题，光靠“大医院”是不够的，S市为此着力健全完善三级医疗卫生服务网络。1997年起，S市通过连续13年建设，建起了覆盖全市的标准化社区卫生服务网络。在此基础上，2011年，S市在全国率先启动家庭医生制度试点。

几乎与此同时，2010年，S市在全国率先推进医联体改革，各个区域医联体试点相继启动。目前，S市已组建医联体40多个，所有三甲医院均参与医联体建设，发挥优质医疗资源辐射效应。

一座城市的文明程度，取决于它对弱者的态度。这句话正是S市卫生健康事业70年发展的生动写照。

为保障母婴安全，S市率先在国际上设立妇幼生命救治网，即“5+6”市级危重孕产妇、危重新生儿会诊抢救中心。S市还在国内率先发布儿童、妇女健康服务能力建设专项规划，实现母婴保健、妊娠风险干预、疾病筛查等均等化服务。这些经验得到世界卫生组织的充分肯定。

这些年来，S市在卫生资源配置中不断向“老”和“小”等特殊群体倾斜。眼下，S市已是深度老龄化城市，为探索建立与S市超大城市相匹配的老年健康服务体系，S市大力加强医养结合与老年护理工作，积极推进康复医院转型。目前，“医”与“养”在S市走得越来越近，老人养老有了更多保障。

在“健康中国”指引下，S市的医疗卫生工作已从“重治疗”转向“重预防”。S市连续11年向全市常住人口家庭免费发放“健康大礼包”，覆盖800多万户家庭和2400多万市民；S市是全国最早颁布控炯条例的城市之一，“天花板下全面禁烟”已成全民共识；S市打造城市绿色开放空间与慢行交通系统，H江两岸健身步道与骑行道蜿蜒铺就美丽的“健康愿景”……“健康”已写入这座城市发展的灵魂。在第九届全球健康促进大会上，世界卫生组织相关人士称赞S市是“健康城市工作的样板城市”。

3．农村贫困人口大病兜底工作，是推进并落实健康扶贫工程的重要内容，是实施精准扶贫的重要举措。但在实际落地实施中，个别不具备能力的地区“超能力”实施救助政策，部分贫困户“赖床不走”成为医院“钉子户”，甚至有贫困户子女不赡养老人，把贫困生病的老人一股脑甩给政府……

西部某些省份一些比较典型的贫困县对贫困户的医保报销比例非常高，有的超过90%，部分县甚至达到100%。贫困患者在县级人民医院，个人自付费用及政策外费用都由政府兜底，不分大小病全部实行免费治疗。

据西部某省医疗保障局统计，2017年6市州的34个贫困县医保基金当年收不抵支。该省医保局基金监管处一名工作人员说，正在逐步调整，停止执行此前出台的类似“对贫困人口自负合规医疗费用年度累计超过3000元全部兜底解决”等政策。

“因为政策不太合理，过度保障脱离了经济落后的实际省情。报销政策对贫困户有利，会诱导贫困人口小病大治，给医保基金带来压力。”该工作人员说。

此前，西部另有一省对贫困户医保报销并未设立起付线，导致医保基金难以支撑，2019年不得已取消了该政策，现在贫困户报销起付线是一般农户的一半。

当前医疗行业缺乏对过度诊疗的界定标准，也让贫困地区制定健康扶贫政策面临窘境。“国家没有相关标准，一个病怎么治疗算是过度治疗?我们基层操作起来很困难。”E省L县一公立医院负责人说，“有的贫困户明明患小病，由于缺乏相关的治疗标准，一直嚷着‘到处疼’，各种检查做完也没事，但就是说自己身体不舒服不出院，医护人员也无计可施。”

某财经大学汤教授分析，基层医保监管机构人力缺乏，有的县就一两个工作人员，根本难以承担基层医保监管职责，更无法有效识别过度医疗行为。以J省为例，该省基层医保监管单位编制短缺严重，有的县仅有5个编制，基层普遍缺少专职执法监督机构，没有直属监督执法单位，乡村一级更是没有医保工作人员。

同时，部分民营医院故意套取医保基金，诱导贫困户小病大治。在一些偏远山区，有的民营医院每个星期都有面包车走街串巷，以到村里义诊为名，诱导贫困户到医院住院，实施小病大治，借机套取医保救命钱。

农村贫困人口大病兜底工作，是推进并落实健康扶贫工程的重要内容，但短期脱离实际的“超能力”保障，不仅会“惯坏”部分贫困户，也破坏了国家政策的长期有效施行。不少贫困户和基层干部呼吁，健康扶贫要警惕福利陷阱，进一步加强顶层设计，细化大病病种等相关标准，避免大病兜底“好经”被念歪。

专家呼吁，国家一方面要加大对欺诈骗保行为的打击力度，另一方面也要加快对基层大病病种统一认定标准，避免各地因缺乏标准而“各搞一套”，无形中加剧小病大治现象的泛滥。

对基层过度诊疗乱象，监管部门亟待念好多重“紧箍咒”，在当前基层人力资源缺乏的情况下，可适当探索通过大数据信息平台加强监管。2017年起，E省开始推广监管大数据平台，区别于传统的人工审核保单方式，大数据信息平台可以基于海量医保数据进行实时审核，精准提炼挂床住院、过度诊疗、分解住院等违规行为数据特征，一旦发现异常表现，就能自动提醒预警。

一些基层干部认为，国家在持续健全贫困群体大病保障政策体系的同时，应加快推行按病种分类报销，针对重大病种给予报销倾斜，对于普通病种需要住院治疗的可以适当降低报销比例，从而提高医保资金使用效率。

4．2020年伊始，受新冠肺炎疫情影响，此前在大众视野中并不活跃的互联网医疗有了用武之地，活跃度呈现爆发式增长。之前，由于人们的传统就诊习惯和对互联网问诊不了解等原因，互联网医疗平台在培养用户习惯方面费尽心思却收效甚微。而此次疫情无疑让互联网医疗进入了更多人的视野，大多数互联网医疗平台也得到了不错的成长。但值得注意的是，互联网医疗借疫情契机迎来突破的同时，也面临多重考验。例如，线上诊疗的复杂操作方式似乎仍然有改进空间。有用户表示，目前的操作流程对于老人来说过于复杂。“家里的老人不会用这么复杂的程序，加上没有和年轻人住一起，通过电话也教不会他们怎么‘刷脸’。”

而从商业层面上看，互联网医疗平台目前应思考如何在疫情后依然能够留住用户。医疗行为指数研究与评价中心特约研究员小刘说：“疫情结束后，在线活跃人数可能会较疫情期间有所下降。对于互联网医疗平台来说，提供优质的医疗服务，培养用户黏性以及寻找自身合适的盈利模式仍然要继续探索。”如今，平安好医生、春雨医生等垂直互联网医疗平台为了增加用户黏性，致力于通过医疗科普知识和医生讲座，将平台打造为医疗知识交流社区，从而令消费者逐渐习惯使用平台诊疗。

从当前来看，大多数互联网医疗企业仍采用的是通过“砸钱”培养用户习惯来换取长线盈利的模式。但是这种“先上车后补票”的盈利模式，在无形中就增加了互联网医疗企业的盈利周期和运营压力。曾有业内人士表示：“远程医疗现在整体面临的困境就是找不到盈利模式，本身的发展特性决定了其长周期的盈利特性，3～5年的盈利周期成为必然。”

而如此漫长的盈利周期，就使得许多互联网医疗企业的辅助流量带动意义更大。对于纯线上的互联网医疗企业来说，很难获得高客单价和盈利。因为在医疗行业，以往的盈利大头还是在药物和治疗上，诊费占比很少。互联网医疗盈利能力不足，也体现在平台的缺点上：无法直接接触病人获得最准确的信息，无法即时处理，无法进行除口服药以外的特殊治疗，特别是无法进行侵入性操作，更不用说手术了。因此互联网医疗并不适合所有人，特别是诊断不明、急诊、需要特殊治疗的人群。单纯的线上问诊无法完成所有环节，所以很多平台目前难以依靠诊费收入维持运营。

从目前的运营方式来看，互联网医疗模式分为自建自营模式和共建合营模式。自建自营模式是指医疗机构或者区域卫健委委托医疗IT公司建设软件平台并提供系统运维服务，自身来负责平台的业务开展。而共建合营模式则是第三方机构与医疗机构或区域卫健委共同建设和运营互联网医院或区域医疗互联网平台。从互联网医院运营来看，医院不仅需要提供医生，而且需要提供IT人员对软硬件设备进行运维服务，需要提供后台管理人员及客服。医生可以实现弹性供给，但中后台的管理人员则相对同定，且IT运营维护和互联网服务并非医院强项，若实体医院自身来运营互联网医院，运营成本肯定会高出许多。若采取共建合营模式，IT建设和运维、互联网服务以及其他互联网医院中后台工作，可由第三方机构负责。并且第三方机构会服务多家互联网医院，让其固定的IT和人员投入的使用效率最大化，参与共建的医院仅提供医生即可，医生可利用上班时间和空余时间提供线上医疗服务，患者可获得更优质的就医体验。

此外，互联网医疗领域目前仍在积极探索其他类服务模式，比如“互联网+健康管理”、网约护士、健康商城、商保服务、聚合支付等，来助力行业盈利。据了解，医疗数据助力新型商业保险产品研发和精准销售，商保发展空间极其广阔。2019年11月，G保险公司联合W科技，利用健康云平台资源，成功研发并推出一种单病种保险产品。传统商业健康险产品基本上针对健康人群，面对患病人群通常拒保，或者收取高额保费。而这次所研制的产品根据区域人群医疗数据来开发，让肺小结节人群有机会获得健康险保障。区域互联网平台可以助力新型商业健康险产品研发，而且能协助产品精准营销，实现多方共赢。

同时，网约护士作为新兴的服务模式，未来发展空间也非常广阔。2019年1月，国家卫健委发布《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》，鼓励各地利用互联网等新技术开展护理服务。随后各地出台“互联网+护理服务”政策细则。当地居民可通过区域互联网医疗平台进行“网约护士”，让护士及医务人员提供上门护理服务。随着中国老龄化程度加深，再加上生育率走低趋势，网约护士的需求也将随之增加。目前我国75岁以上人口数目约为6000万人，与养老护理相关的业务空间也呈百亿量级。

5．2019年开始，Y省C市N县实行县域医共体下的医保付费改革。医共体医保资金的分配、控费、考核均由N县人民医院负责，实行总额打包、结余留用、超支共担的激励约束机制。

总额打包确保了医保基金运营安全，结余留用、超支共担则倒逼医共体由原来的“做大收入”转向“合理控费”。

“以前总希望病人来得越多越好，现在不这么想了。”医保支付方式一改，N县人民医院罗院长的思维方式也跟着改。

“医保支付方式改革，我们也是被逼无奈。”城乡居民医保基金结余仅剩百万，使用量连续几年都在增长，N县医疗保险管理局王副局长一筹莫展。“照这个势头，再过两三年，N县城乡居民医保基金就可能出现赤字。”

如今，医保资金总额控制、打包付费。“医保资金的95%打包给县人民医院、县中医院和乡镇卫生院组成的医共体，对我们来说，支付金额锁定，没了医保资金使用量持续增长的压力，而县域主要医院都纳入医共体，也避免了以往有些医院在年底为了控费推诿病人的情况。”

N县人民医院医保科杨科长说，总额打包付费后，医院对医生的考核指标也随之变化，以往过分偏重业务量，如今更重视诊疗的合理性和便捷性。“一些可做可不做的检查不做了，耗材也明显降低。”

“现在能吃药治好的不打针，适合门诊治疗的就不会建议病人住院。”N县幸福镇卫生院院长表示，以往医院和医生的收入与医疗收入挂钩，医院不同程度地存在“小病大治”的现象。如今，医保资金从原来的医疗收入变成了医院的成本支出，医院开始千方百计节省医保资金。

外部制约少了，医院会不会为了控费拒收病患，“大病小治”?罗院长表示，县内主要公立医院都是医共体成员，推也没意义，而且接诊病人后如果“大病小治”诊疗效果下降，一来影响医疗保险管理局对患者满意度测评的结果，二来如果病人因为疗效不好而转县外治疗，又会带走医保基金，使医共体可用基金减少。“改革形成了管理闭环，倒逼我们将精力花在控费上，今年一季度控费效果明显，医共体内基金计划额度结余750万元。”罗院长说。

如何控费?罗院长认为，在总额打包付费模式下，病人走往县外的越多，带走的医保基金也越多。只有实现大病不出县、常见病不出乡，让病人尽量留在县乡，才能控制住医保支出。然而，当分级诊疗遇到群众自愿，许多人愿意选择更高一级的医院。“要想把患者留在县乡，既要治得了，还得让患者对我们有信心，两者缺一不可。”罗院长说。

在“一体化”管理改革以前，由于缺少利益联结机制，乡卫生院处理不了疾病，患者想去哪家去哪家，有的地方甚至出现了部分不规范民营医院到乡镇卫生院游说拉客源的情况。

N县依托县人民医院对12个乡镇卫生院、200个村卫生室进行全托管，将乡镇卫生院的管理权、经营权、人事权和分配权放到县人民医院。“‘一体化’改革之前，N县人民医院和乡镇卫生院属于竞争对手，现在则成了战友。”罗院长说。

“以前想办法挖人，现在想办法派人。”N县人民医院麻醉科医生说，以前县乡竞争，乡镇医院一般不找县医院帮忙，而现在，县医院主动派遣医生下乡传授技术。“现在去乡医院，我们自己尽量不动手，尽可能地指导乡医院的医生多去熟练技术。”

随着一些常见病分流到乡镇卫生院，N县人民医院得以将更多的物力人力用于提升医疗技术水平。2018年3月份，N县人民医院独立完成一例急诊心脏支架手术。得益于购置了心脏造影机，过去一年，县医院做了六七十例心脏介入手术。

“要控制医保支出，一是做好现代医院管理制度下的全成本控制，二是让群众少生病、少住院。”罗院长表示，除了合理诊疗，康复和预防同样重要，如何通过做实公共卫生服务，真正实现预防关口前移，这是未来的方向。

在N县中医院康复科，二三十位病人正在进行康复治疗。N县中医院张院长坦言，康复治疗住院时间长、人力成本高，从医保控费的角度看，医院的压力挺大。但从长远看，病人康复治疗做得好，后续复发率能够明显减少，生存质量得到提高，不仅对全县医疗而言是一种控费，也减轻了社会的负担。

为建立康复治疗体系，N县通过做精县级医院、做强乡镇卫生院、提升村卫生室，在医共体内建立起畅通的“县—乡—村”三级康复治疗管理体系，畅通转诊渠道，为病人提供一体化、便利化的诊疗、康复、居家延续护理等医疗服务，初步形成了“小病首诊在基层、大病在县内、康复治疗回基层”的良性就医格局。

作答要求第1题、

根据“给定资料1”，谈谈B县采取了哪些措施推进县域医共体改革。

要求：全面、准确、有条理。不超过250字。我的答案：我的答案：参考答案：一是县级医院全面接管乡镇卫生院，派遣专家坐诊，并与青年医生结对，筹建相应专科。二是推出服务承诺制，参评人员承诺到分院服务3年以上，先聘任享受待遇，期满补评，鼓励业务骨干到基层服务。三是将医保资金打包给医共体统筹使用，促使医院主动控费，同时选派医务人员进驻县行政服务中心医保窗口。四是总院统筹安排，划分片区，分别设置服务团队，定期进村人户送上卫生健康服务。五是实行全新的收支考核激励制度，将收支结余的80%用于发放医务人员劳动报酬，从而提高医务工作者收入。答案解析：第2题、

S市被称为“健康城市工作的样板城市”，请根据“给定资料2”，概述S市采取的措施。

要求：内容全面，条理清晰。不超过300字。我的答案：我的答案：参考答案：S市采取的措施有：第一，科学开展顶层设计，出台中长期健康行动方案，不断优化医疗资源布局；第二，大力推进郊区三级医院建设，着力健全完善三级医疗卫生服务网络，建立覆盖全市的标准化社区卫生服务网络，启动家庭医生制度试点；第三，推进医联体改革，引导三甲医院参与医联体建设，发挥优质医疗资源辐射效应；第四，设立妇幼生命救治网，发布儿童、妇女健康服务能力建设专项规划，为妇幼提供多项均等化服务；第五，探索建立老年健康服务体系，加强医养结合与老年护理工作，推进康复医院转型；第六，发放“健康大礼包”，颁布控烟条例，打造城市绿色开放空间与慢行交通系统，推动医疗卫生工作向“重预防”转变。答案解析：第3题、

假如你是某省医疗机构负责人，请根据“给定资料3”，就如何解决贫困地区健康扶贫过程中的医疗乱象，拟定一份建议书提纲。

要求：要点完整，内容具体，条理清晰。不超过500字。我的答案：我的答案：参考答案：标题：关于解决贫困地区健康扶贫医疗乱象的建议书背景：农村贫困人口大病兜底工作，是推进并落实健康扶贫工程的重要内容，是实施精准扶贫的重要举措。目前，个别地区在健康扶贫过程中乱象频出，致使医保基金难以支撑。建议：第一，根据本省经济发展实际情况，科学制定医保政策，合理划定贫困户医保报销起付线。第二，加强顶层设计，在省内试行医疗行业过度诊疗的界定标准，细化、统一大病病种的认定标准。第三，扩充基层医保监管单位编制，建设专职执法监督机构与直属监督执法单位，为乡村补充医保工作人员，监督基层医保使用，识别过度医疗行为，打击欺诈骗保行为。第四，探索大数据信息平台监管模式，依靠大数据信息平台对海量医保数据实时审核，精准提炼违规行为数据特征，自动提醒预警。第五，推行按病种分类报销政策，针对重大病种给予报销倾斜，对于普通病种适当降低报销比例，提高医保资金使用效率。答案解析：第4题、

根据“给定资料4”，请概括目前互联网医疗发展存在的问题，并提出相应的改进措施。

要求：

(1)问题梳理全面、准确；

(2)所提措施有针对性、切实可行；

(3)不超过450字。我的答案：我的答案：参考答案：互联网医疗发展中存在的问题有：一是用户黏性不够，人们习惯于传统就诊方式，对互联网问诊不了解，没有形成使用互联网医疗的习惯；二是操作方式需要改进，线上诊疗的操作流程对老人来说过于复杂；三是盈利能力不足，大多数互联网医疗企业采用“砸钱”培养用户习惯来换取长线盈利的模式，增加了互联网医疗企业的盈利周期和运营压力，同时，互联网医疗适用范围有限，单纯的线上问诊无法完成医疗的所有环节，盈利能力始终有限。对此，我们可以采取如下措施：一是科普医疗知识，组织医生开展讲座，增强用户的平台黏性，让消费者形成互联网医疗使用习惯；二是简化操作流程，收集老年患者使用意见，不断精简优化线上诊疗操作流程，并定期组织医疗人员开展使用讲座，引导老人使用；三是推行共建合营模式，由共建医院弹性供给医生，提供线上医疗服务，由第三方机构负责互联网医院中后台工作，为