机动车维修经营备案表

——开办机动车维修企业“一件事”申请表□基本信息（必填项）经营主体名称（场所名称）统一社会信用代码法定代表人/主要负责人身份证号码联系电话住所联系人联系电话经营场所地址（地址门牌号）场所建筑面积（m²）其中：食品经营区域面积（m²）□食品经营许可经济性质£企业£个体工商户£农民专业合作社£其他：食品安全管理员姓名身份证号码联系电话申请副本（份）有效期（年）是否外设仓库£是£否共个是否从事利用自动售货设备销售食品£是£否共台是否有从事接触直接入口食品人员£是£否共人主体业态及经营形式食品销售经营者£食品批发商£商场超市£便利店£食杂店£食品贸易商£食品自动售货销售商£网络食品销售商£冷冻（藏）仓库食品销售商£其他£餐饮服务经营者□普通餐饮£中央厨房£集体用餐配送单位£单位食堂□学校食堂£托幼机构食堂£职工食堂£工地食堂£其他食堂£网络食品经营是否有实体店：是£否£同时通过网络经营：是£否£；网址：；经营场所是否在食品集中交易市场内：是£否£经营项目1.预包装食品销售£：含冷藏冷冻食品£不含冷藏冷冻食品£；2.散装食品销售£：含冷藏冷冻食品£不含冷藏冷冻食品£，含熟食£、不含熟食£；3.特殊食品销售£：保健食品£特殊医学用途配方食品£婴幼儿配方乳粉£其他婴幼儿配方食品£；4.其他类食品销售£；5.热食类食品制售£；6.冷食类食品制售£；7.生食类食品制售£；8.糕点类食品制售£；（含裱花蛋糕£不含裱花蛋糕£）9.自制饮品销售£；（不含使用压力容器制作饮品，含自酿酒£不含自酿酒£）ImpTraceLabel=PD94bWwgdmVyc2lvbj0nMS4wJyBlbmNvZGluZz0nVVRGLTgnPz48dHJhY2U+PGNvbnRlbnQ+PC9jb250ZW50PjxhY2NvdW50PjFmZjVxZDR3ajhwem8yNHgxYTAxZXM8L2FjY291bnQ+PG1hY2hpbmVDb2RlPkxDVDg5NkowMDM3MzQKPC9tYWNoaW5lQ29kZT48dGltZT4yMDI0LTA0LTAyIDE1OjEwOjM4PC90aW1lPjxzeXN0ZW0+TUI8c3lzdGVtPjwvdHJhY2U+ImpTraceLabel=PD94bWwgdmVyc2lvbj0nMS4wJyBlbmNvZGluZz0nVVRGLTgnPz48dHJhY2U+PGNvbnRlbnQ+PC9jb250ZW50PjxhY2NvdW50PjFmZjVxZDR3ajhwem8yNHgxYTAxZXM8L2FjY291bnQ+PG1hY2hpbmVDb2RlPkxDVDg5NkowMDM3MzQKPC9tYWNoaW5lQ29kZT48dGltZT4yMDI0LTA0LTAyIDE1OjEwOjM4PC90aW1lPjxzeXN0ZW0+TUI8c3lzdGVtPjwvdHJhY2U+食品安全管理人员保证声明过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。现亲笔签字（盖章）确认。食品安全管理人员签字（盖章）：年月日申请人保证声明过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。申请新办食品经营许可证所提交材料真实有效。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成分，现亲笔签字（盖章）确认。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日□城镇污水排入排水管网许可排水户排水户业务类型用水量（m³/日）排水量(m³/日)总用水量其中自来水量其中自备水量总排水量其中生产（经营）污（废）水量其中生活污水量预处理方式□自行处理预处理工艺□化粪池型号（或尺寸）数量；□隔油池型号（或尺寸）数量；□沉砂池型号（或尺寸）数量；□气浮池型号（或尺寸）数量；□其他其他：；□无□委托处理□无用地面积(m²)总建筑面积生产区面积()住宅面积()商业面积()办公面积()餐饮面积()主要产品或服务：主要原料；主要生产工艺及水污染物产生流程(框图