新生儿科感染管理质量考评标准

新生儿科感染管理质量考评标准

检查人员:时间：得分:

存在问题

项目分值质量考评标准及内容考核与判定方法及扣分原

因

1、科室成立医院感染管理组织，在科主任领导下，做好本科室医院感染预防与1、未落实职责一项扣1分。

控制各项工作。健全科室医院感染人员职责，并认真履职。2、查看规章制度执行不到位，一项

2、本科室医院感染管理的规章制度健全（包括医院感染管理工作制度、消毒隔未落实扣1分。

离制度、病例监测及上报制度、手卫生制度、日常清洁制度、设备器械管理制3、重点部位、重点环节预防医院感

组织管度、职业安全防护制度、质量管理制度、继续教育和培训制度等），并落实。染预案流程不知晓一人次扣1分。

理及制3、有重点部位、重点环节预防医院感染的标准操作规程、医院感染暴发应急处4、无计划或有计划未实施各扣1分。

度建设置预案、流程和控制措施，工作人员知晓。5、未落实持续质量改进一项扣1分。

（15分）4、科室有院感工作计划，计划有可实施性，按照计划开展工作。6、指令性工作未完成一项扣1分。

5、科室有院感制度落实情况的监督检查记录，对院感现状进行分析，对存在问7、工作人员对培训知识不知晓1人

题有改进措施和评价。次扣分。

6、每季度召开一次会议，研究讨论科室医院感染工作中存在的问题，并记录。

7、科室有培训计划，定期组织知识与技能的培训，有记录，提问工作人员知晓。

1、据《医院感染监测规范》等要求，规范开展医院感染监测，及时上报医院感

染病例，并登记。出现疑似院感暴发及时报告，不漏报、瞒报。（出现疑似院感

医院感染一项不符合要求扣1分。

暴发事件此项不得分）

的监测院感不良事件未上报造成不良后果

2、规范开展器械相关感染目标性监测，数据填写认真规范，资料完准确。

（10分）一票否决。

3、配合医院感染管理科开展多重耐药菌感染监测。

4、定期对医院感染监测数据统计、分析及反馈，体现持续质量改进。

5、科室人员了解本科室医院感染率。主要感染部位、感染病原体、多重耐药菌

感染、抗菌药物使用率等。

6、每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果的监测，申请单及报告

单规范，结果符合要求，结果超标时有原因分析，整改措施，至追踪达标。

1、现场查看sop执行情况，发现1

重点部项未执行扣1分，未执行sop造成

1、科室制订有预防与控制医院感染的各项标准操作规程,工作人员对S0P知晓。

位、重点医院感染发生的扣3分，1人次不知

环节高危2、重点部位预防与控制医院感染的措施齐全（下呼吸道、中央导管相关血流感

晓扣1分。

因素的监染、VAP、皮肤软组织）并落实，对危险因素及早干预，措施得力。

2、科室人员知晓预防相关感染的措

测及预防3、有针对危险因素的风险评估及整改措施。

施，措施不到位一项扣0.5分。

控制4、工作人员对相关重点环节的预防控制措施知晓率100%。

（20分）3、现场查看评估内容及措施施落实

情况，一项不合格扣0.5分。

1、工作人员入室、外出、会诊及探视人员探视者着装符合管理规定，严禁限制1、未遵守入室要求，发现1人次扣

非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。0.5分。

2、接触患儿皮肤、黏膜的器械、器具及物品应一人一用一消毒。2、器械、器具物品使用不规范1件

3、配奶间环境设施符合要求。患儿使用后的奶瓶、奶嘴一人一用一灭菌，盛放次扣1分。

医院感染奶具的容器用后清洁灭菌；患儿使用的被服、衣物、浴巾、浴垫等应一人一用3、奶具使用、清洁、消毒、灭菌不

的预防与一灭菌，衣物保持清洁，污染随时更换。符合要求，发现一次扣0.5分。

控制4、新生儿专用眼药水及皮肤用药应一婴一用。4、呼吸机管路使用注明使用时间，

（15分）5、连续使用的湿化瓶、呼吸机湿化罐应每日更换无菌水，呼吸机管路每周更换，每周未更换扣1分，未注明启用时间

污染时随时更换，由CSSD回收处理。工作人员知晓呼吸机消毒流程。扣0.5分,未按要求执行1项扣1分。

6、蓝光箱及婴儿保温箱使用后应终末清洁消毒，滤网及时清洁，定期更换；使5、查看暖箱使用记录，未执行标准

用中应每日更换湿化液，湿式清洁恒温罩内外表面，特殊感染患儿（包括多重每项扣1分。随机提问工作人员保温

耐药菌）应消毒。每周或遇污染时应进行彻底清洁消毒。工作人员知晓婴儿保箱清洗流程，回答不正确1人次扣

温箱清洗流程。0.5分。

7、雾化器、防护面罩、氧气管、体温表、吸痰管、听诊器等应固定，不能固定6、一次性用品重复使用扣5分。

使用的应一人一用一消毒。一次性用品严禁重复使用。7、洗浴用品不符合要求一处扣0.5

8、医务人员在诊疗过程中应严格执行无菌技术操作原则和手卫生规范。分，患儿衣物不洁一人次扣0.5分。

9、医务人员在接触患儿前应严格执行手卫生。诊疗和护理操作时，应当以先早8、工作人员未执行无菌操作原则1

产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。感染患儿进行诊疗、次扣2分；未执行手卫生扣0.5分。

护理时由专人分组进行，感染患儿的物品、使用的仪器设备相对固定，用后消9、未执行日常清洁制度扣1分，物

毒或灭菌。体表面、设备、仪器（包括紫外线灯

10、发现不明原因或特殊感染的患儿应按传染病管理实施单间隔离，专人护理，管、动态消毒机出风口和滤网）表面

隔离标识明确。不洁每台件扣0.5分，仪器设备用后

11、有日常清洁制度并落实，各种清洁消毒记录齐全，保持空气清新，每日通未终末消毒的扣0.1分，无清洁、消

风不少于2次，每次不少于30min,通风不良可使用空气消毒器进行空气消毒，毒记录扣1分，记录不全扣0.5分。

动态消毒机有运行记录，出风口、滤网定期清洁无灰尘。10、对特殊感染患儿未实施隔离的扣

12、手频繁接触的物体表面，如各种仪器表面、门把手、洗手池、床旁桌等，3分，未实施分组护理扣2分，患儿

每日湿式擦拭不少于2次，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。地面每日物品未固定交叉使用扣3分，单项措

湿式擦拭不少于2次，有明显污染时随时清洁或消毒。窗台、墙面每天至少湿施不到位扣0.5分。

式擦拭1次及有明显污染时随时清洁或消毒。11、工作人员患有感染性疾病时进入

13、清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。监护区发现一人次扣1分。

12、洁具未按医院感染管理有关要求

处理，发现1次扣0.5分。

1、手卫生设施设置符合相关要求，达到有效、齐全、使用便捷。

手卫生

2、科室对工作人员手卫生知晓率、正确率、依从率有监测汇总，方法及数据正

管理一项不符合要求扣1分

确。

（10分）

3、工作人员对手卫生知识、流程、方法掌握。

4、工作人员手卫生依从率、正确率应达100%o

1、工作人员应遵循标准预防原则，严格执行标准预防的具体措施。

医务人员

2、工作人员应按要求规范着装，戴工作帽、一次性外科口罩等，必要时戴医用

职业安全一项做不到扣1分

防护口罩、护目镜或防护面罩，穿防渗透工作服等。

防护

（5分）3、职业暴露处理箱、血液体液溅洒处理箱内物品配备齐全，使用规范。

4、科室有职业暴露的应急预案、处理流程，工作人员知晓。

抗菌药物

1、按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，掌握抗菌药物质量和预防用药指

临床应用抽查病历，1人次不合理使用扣1分，

征，选用的品种及给药方案正确、合理执行抗菌药物分级管理制度。

的管理未按要求使用扣1分。

（5分）2、治疗性使用抗菌药物前应及时病原学检查（细菌培养、PCT）。

1、执行医院多重耐药菌感染患者预防控制相关规定，科室落实多重耐药菌医院

多重、泛感染的预防控制措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁及环境消

耐药菌医毒制度，工作人员对相关措施知晓。

院感染控2、对微生物室报告的多耐患者有接触隔离医嘱，有登记及接触隔离的标识，晨一项不符合要求扣1分

制会交班，各种措施落实有记录。

（8分）3、暖箱隔离，物品尽可能专用或用后消毒。外出检查时，应通知相应科室做好

接触隔离措施。

1、室内布局合理，环境清洁，物品摆放有序。

治疗准备

2、落实安全注射制度。治疗使用的非一次性盛放皮肤消毒剂的容器每周灭菌2

室、治疗

次，小包装瓶装消毒液一用一废弃，使用时间在有效期内。

室及安全一项不符合要求扣1分

3、无菌物品必须一人一用一灭菌，有效期内使用打开的无菌物品注明时间，使

注射管理

（7分）用时间不得超过24小时，抽出的药液、开启的静脉输入的