居民健康档案

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姓名：__________________________________

现住址：_________________________________

户籍地址：_________________________________

联系电话：__________________________________

乡镇（街道）名称：_________________________

村（居）委会名称：__________________________

建档单位：_______________________

建档人：_______________________

责任医生：______________________

建档日期：年—月一日

附表1

个人基本信息表

姓名：编号□□-口口□□口

出生日

性别0未知的性别1男2女9未说明的性别口□□□□□□□□

期

身份证号工作单位

联系人

本人电话联系人姓名

电话

常住类型1户籍2非户籍口民族1汉族2少数民族一_口

血型1A型2B型30型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详口/口

文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详口

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员与有关人员4

职业商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有

关人员7军人8不便分类的其他从业人员口

婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口

医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他__//

支付方式

药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤________

7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他_______

疾病

既□确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月

往□确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月

史手术1无2有：名称1_时间_/翎＜2__时间__口

外伤1无2有：名称1_时间_/锵2__时间__口

输血1无2有：原因1时间/原因2时间口

父亲母亲

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□______子女□/□/□/□/□/□_____

家族史

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史［无2有：疾病名称___________________________□

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

残疾情况

6智力残疾7精神残疾8其他残疾_________________□/□/□/□/□/□

附表2

健康体检表

姓名：编号□□-口口□□口

体检E期年月日责任医生

内容检查项目

I无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他_______________

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

体温℃脉率次/分钟

左侧/mmHg

呼吸频率次/分钟血压

右侧/mmHg

身高cm体重kg

般腰围cm体质指数

状臀围cm腰臀围比值

况老年人1粗筛阴性口

认知功能*2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分________

老年人1粗筛阴性口

情感状态*2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4彳魂炼口

体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年

锻炼方式

饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/口/口

吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口

吸烟情况日吸烟量平均支

开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁

生

活饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口

方日饮酒量平均两

式饮酒情况是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：______岁口

开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否口

饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他一口/口

1无2有（具体职业_______从业时间____年）口

职业暴露毒物种类化学品___________防护措施1无2有—□

情况毒物___________防护措施1无2有_□

射线___________防护措施1无2有_□

口唇1红润2苍白3军干4锻裂5隼疹□

齿列1正常2缺齿3龈齿—H4义齿（假牙）

脏口腔□

器咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□

功视力左眼______右眼______（矫正视力：左眼________右眼_________）

能听力1听见2听不清或者无法听见口

运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口

皮肤1正常2潮红3苍白4发绢5黄染6色素沉着7其他_______□

巩膜1正常2黄染3充血4其他______□

淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他______□

桶状胸：1否2是口

肺呼吸音：1正常2特殊_________□

罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他______□

心脏心率_________次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐口

杂音：1无2有__________□

腹部压痛：1无2有________□

包块：1无2有________□

肝大：1无2有________□

查脾大：1无2有________□

体移动性浊音：1无2有_______□

下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口

足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或者消失4触及右侧弱或者消失

肛门指诊*1未及特殊2触痛3包块4前列腺特殊5其他_____□

?L腺*1未见特殊2乳房切除3特殊泌乳4乳腺包块5其他______□/□/□/□

外阴*1未见特殊2特殊____________________________□

阴道*］未见特殊2特殊____________________________□

妇

宫颈*1未见特殊2特殊____________________________□

科

宫体*1未见特殊2特殊____________________________□

附件*］未见特殊2特殊____________________________□

其他*

空腹血糖*_________________mmol/L或者___________________mg/dL

血红蛋白__________g/L白细胞___________/L血小板___________/L

血常规*

其他_____________________________________

尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________

尿常规*

其他_____________________________________

尿微量白蛋白*________________________________________mg/dL

辅

大便潜血*1阴性2阳性口

助

检血清谷丙转氨酶____U/L血清谷草转氨酶_____U/L

查肝功能*白蛋白________g/L总胆红素_________nmol/L

结合胆红素____即iol/L

血清肌酊_____国io1/L血尿素氮______mmo1/L

肾功能*

血钾浓度_____mmo1/L血钠浓度______mmo1/L

总胆固醇_____mmo1/L甘油三酯_______mmo1/L

血脂*血清低密度脂蛋白胆固酸______mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇______mmol/L

糖化血红蛋白*_____%

乙型肝炎

1阴性2阳性口

表面抗原*

眼底*1正常2特殊_________________□

心电图*1正常2特殊_________________□

胸部X线片*1正常2特殊_________________□

B超*1正常2特殊_________________□

宫颈涂片*1正常2特殊_________________□

其他*

平与质1是2基本是口

气虚质1是2倾向是口

阳虚质1是2倾向是口

中医阴虚质1是2倾向是口

体质

痰湿质1是2倾向是口

辨识

湿热质1是2倾向是口

*

血瘀质1是2倾向是口

气郁质1是2倾向是口

特秉质1是2倾向是口

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作

脑血管疾病

6其他________________□/□/□/□/□

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

肾脏疾病

6其他________________□/□/□/□/□

现存

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭

要紧心脏疾病

6心前区疼痛7其他________________□/□/□/□/□

健康

血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他______□/□/□

问题

1未发现2视网膜出血或者渗出3视乳头水肿4白内障

眼部疾病5其他______________口/口/口

神经系统疾病1未发现2有____________________________□

其他系统疾病1未发现2有____________________________□

入/出院日期原因医疗机构名称病案号

住院史/

住院

/

治疗

建/撤床日期原因医疗机构名称病案号

情况家庭

/

病床史

/

服药依从性

药物名称用法用量用药时间

1规律2间断3不服药

1

要紧2

用药

3

情况

4

5

6

免

非名称接种日期接种机构

规

疫

预

划1

防

接

种

史2

3

1体检无特殊口

2有特殊

健康特殊］_____________________________

评价特殊2_____________________________

特殊3_____________________________

特殊4_____________________________

危险因素操纵：口/口/口/口/口/口

1定期随访1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

健

康2纳入慢性病患者健康管理

5操纵油盐摄入

指3建议复查

导（盐6克/天油25-30克/天）

4建议转诊

□/□/□/□6减体重（目标_____________）

7建议疫苗接种______________

附表3-1：

老年人健康体检年检表

姓名：编号□□-□口□□口

年检日期责任医生

内容检查项目

症1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下

状降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐

21眼花22耳鸣23其他__□/□/□/□/□/□/□

体温脉搏次/分

左侧/mmHg

呼吸次/分血压

右侧/mmHg

身高cm体重Kg

腰围cmBMIKg/m2

老年人1粗筛阴性2粗筛阳性

认知功能*3简易智力状态检查量表，总分_

老年人1粗筛阴性2粗筛阳性

情感状态*3老年人抑郁评分检查，总分__

生活质量*SF36评分__

视力左眼______右眼________（矫正视力：左眼___—__右眼―_____)

听力1听见2听不清或者无法听见□

运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□

蝴、飕1正常2黄染3苍白□

淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他—□

月市桶状胸：1否2是□

呼吸音：1正常2特殊—□

歹四立日：1正常2干罗音3湿罗音4其他一□

心脏心率_________次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐□

杂音：1无2有一□

痛

无

有

压2

查腹部□

块

无

有

包.2—

体□

大

无

有

肝.2

.□

大

无

有

牌.2

□

动

四

无

移

有

性12

□

下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□

肛门指诊*1正常2触痛3包块4其他□

前列腺：1正常2特殊□

其他

血常规*Hbg/LWBC/LPLT/L其他

尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他

大便潜血*1阴性2阳性（见大肠癌筛查）□

ALT__U/L,AST_____U/L,ALBg/L,

肝功能*

TBIL__umo1/L,DBIL_____umo1/L

肾功能*Scr____umo1/L,BUN____mmo1/L

血脂*

CHOTG_____,LDL-C____,HDL-C_

mmol/1—

随机血糖__________________________mmol/Lmg/dl

空腹血糖*________mmol/LHBsAg*1阴性2阳性口

眼底*1正常2特殊口

心电图*1正常2特殊口

胸片*1正常2特殊口

其他*

足背动脉搏动1有2无口

糖尿病

糖化血红蛋白__________%

高血压血生化K+_____________________Na+_____________________

。分：无咳嗽口

分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作与生活）

咳嗽1

2分：中度（介于轻度与重度之间）

3分：重度（昼夜频繁咳嗽或者连续咳嗽，影响工作与睡眠）

0分：无痰口

症1分：少（昼夜咯痰量

咯痰

状2分：中（昼夜咯痰量10〜50ml）

3分：多（昼夜咯痰量＞50m］）

0分：剧烈运动（如跑步）时感气短口

殊

特1分：快步走或者上楼时感气短

群

人

呼吸困难2分：平地正常速度行走100米感气短

检

w*C3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短

04分：静息状态下感气短

P口唇紫结1无2有口

D

颈静脉1正常2怒张口

查

分：无哮鸣音口

体0

哮鸣音1分：少（偶闻或者仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）

2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）

3分：多（双肺满布哮鸣音）

6分钟步行距离米（稳固期患者）

血氧饱与度Sa02%

其

他肺功能FEV1/FVC%,FEV1%

COPD患者生活质量SGRQ评分

锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口

每次锻炼

体育锻炼分钟坚持锻炼时间年

时间

锻炼方式

饮食习惯荤素均衡荤食为主素食为主嗜盐嗜油嗜糖口/口/口

生

活123456

行

为是否吸烟1从不吸烟2过去吸，己戒烟3吸烟口

习

惯吸烟量平均每天吸烟支

吸烟史戒烟

开始吸烟

________岁时间*________岁

时间*

饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口

饮酒量平均每次饮酒两

是否戒酒*1未戒酒2已戒酒，戒酒时间岁口

饮酒史

开始饮酒开始饮酒忠

________岁

时间*时间*

要紧饮酒品种1白酒2啤酒3幻［酒4黄酒口/口

1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血口/口/口/口/口

脑血管疾病

4短暂性脑缺血发作5其他

1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎口/口/口/口/口

肾脏疾病

4慢性肾炎5其他

存

现

1心肌梗死2心绞痛3冠状动脉血运重建口/口/口/口/口

康

健心脏疾病

题4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其他

问

血管疾病1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其他口/口/口

眼部疾病1视网膜出血或者渗出2视乳头水肿3白内障4其他口/口/口

神经系统1无2有口

其他疾病123

入/出院时间原因**医疗机构名称病案号

住院住院史/

治

疗/

情

况建/撤床时间原因**医疗机构名称病案号

家庭

/

病床史

/

服药依从性：1规律服药2间断服药3不服药口

药物1用法每次mg（片）每天次

用药药物2用法每次mg（片）每天次

情况药物3用法每次mg（片）每天次

药物4用法每次mg（片）每天次

药物5：胰岛素用法

吸氧*平均每日___________小时

流感疫苗1未接种2一次3二次口

非免

疫

规肺炎球菌疫苗1从未接种2近五年内接种3五年前接种口

划

预

防

接其它疫苗名称1

种

史

其它疫苗名称2

口

殊

检无特

1年

殊

健康2有特

___

______

______

______

______

］__

评价特殊

_

____

____

____

____

____