生命体征PBP的评估与护理

2024/11/5

第三节

血压的观察与护理2024/11/5血压

●是血管内流动的血液对血管壁所施的侧压力，一般是指体循环的动脉血压。

计量单位mmHg或kpa

两者换算公式1mmHg*0.13=1kpa

1kpa*7.5=1mmHg

2024/11/51.收缩压

2.舒张压

3.脉压

4.平均动脉压

在心室收缩时,动脉血压上升达到的最高值在心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值收缩压与舒张压之差称为脉压

在一个心动周期中，动脉血压的平均值平均动脉压≈舒张压+1／3脉压或1／3收缩压+2／3舒张压

概念2024/11/5＊前提条件：

血压的形成＊两个重要因素：＊大动脉弹性回缩

循环系统内血液充盈心脏有射血功（动）

外周阻力

（阻）2024/11/5影响血压的因素★每搏输出量★心率★外周阻力★循环血量、血管容积★动脉管壁的弹性血压由这五个因素相互调节，调节中枢是位于脑干的血管运动中枢。收缩压舒张压脉压舒张压脉压差2024/11/5外周阻力的影响因素？

阻力血管（小动脉和微动脉）口径

血液粘稠度反比正比2024/11/5正常血压及其生理变化正常血压的范围：正常成人在安静状态时90mmHg≥收缩压≤139mmHg60mmHg≥舒张压≤89mmHg脉压为30-40mmHg

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血压的生理性变化1.年龄2.性别3.昼夜和睡眠

4.环境5.体位

6.身体不同部位

7.其他2024/11/5

血压的生理性变化1.年龄2.性别

血压随年龄的增加而增高，新生儿血压最低，小儿血压比成人低儿童血压的计算公式：收缩压=80+年龄x2

舒张压=收缩压X2/3

更年期前女性血压略低于男性，更年期后差别较小2024/11/5

血压的生理性变化3.昼夜和睡眠

4.环境血压在清晨最低，白天逐渐增高，午后或黄昏最高；过度劳累或睡眠不佳时，血压稍增高。在寒冷环境中血压可升高，高温环境中血压可略下降。2024/11/5

血压的生理性变化5.体位

6.身体不同部位

立位高于坐位，坐位高于卧位，重力引起的代偿机制有关右上肢高于左上肢5～10mmHg；大多数人下肢血压比上肢高20-40mmHg，因股动脉的管径大于肱动脉，血流量较多2024/11/52008-7-19

血压的生理性变化

7.其他

紧张、恐惧、兴奋及疼痛均可导致血压升高，舒张压一般无变化。劳动、饮食、膀胱高度充盈、吸烟和饮酒也可影响血压值

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各年龄的血压平均值2024/11/5异常血压的观察及护理高血压(hypertension)

高血压是最常见的心血管疾病，但很难在正常血压和高血压之间划一条明确的分界线。目前基本采用1999年WHO和国际高血压联盟（ISH）对高血压的定义：成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg

2024/11/51.高血压

分度

收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)

理想BP正常BP正常高值高BP﹤120﹤130130～139﹤80﹤8585～891级(轻度)亚组：临界高血压140～159140～14990～9990～942级(中度)160～179100～1093级(重度)≥180≥110单纯收缩性高血压亚组：临界收缩期高血压﹥140140～149﹤90﹤90重点2024/11/52.低血压

＊收缩压

90mmHg＊舒张压

60mmHg

～50mmHg

常见于大量失血、休克、急性心力衰竭病人；表现脉细速、心悸、头晕。2024/11/52008-7-19

3.脉压异常

(1)脉压减小

脉压＜30mmHg常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭(2)脉压增大

脉压＞40mmHg常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功亢进2024/11/5★

异常血压的护理1、四定：时间、部位、体位、血压计2、观察病情3、休息与活动：充足睡眠、生活规律4、环境：安静、舒适、温湿度适宜5、情绪：稳定6、饮食：易消化、低盐、低脂肪、低胆固醇、高维生素、富含纤维素饮食，

7、健康教育：戒烟酒；保持大便通畅；规律生活。重点2024/11/5血压的测量

血压测量的方法：直接法创伤性操作间接法根据血液通过狭窄的血管形成涡流时发出响声而设计的测量血压的意义：血压值能反映心脏泵血的效能、血容量、动脉管壁的弹性、末梢血管的阻力及血液的粘稠度等。血压的变化对诊断、治疗、护理都能提供依据2024/11/5血压的测量血压计的种类和构造常用的血压计有：汞柱式血压计表式血压计电子血压计2024/11/52024/11/5测量血压的方法

用物准备

血压计听诊器记录本、笔

2024/11/52024/11/52024/11/52024/11/52024/11/52024/11/5注意事项1、四定：定时间、部位、体位、血压计2、偏瘫者，应在健侧测量。3、排除影响血压值的外界影响因素

袖带过宽→BP↓;袖带过窄→BP↑

袖带过松→BP↑；袖带过紧→BP↓

手臂低于心脏水平→BP↑；手臂高于心脏水平→BP↓

放气太慢→BP↑；放气太快，值难以听准、看清

2024/11/5注意事项4、如发现血压不清或异常时，应重测，先驱尽袖带内空气，使汞柱降至“0”，稍等片刻

再测

5、防止血压计本身造成的误差

6、保护血压计，打气不可过猛过高

7、测血压前，病人如有运动、吸烟、进食等活动，应安静休息时间20～30min再测

8、测血压前应检查血压计及听诊器是否符合要求2024/11/5第四节呼吸

机体在新陈代谢过程中，不断地从外界摄取氧气，排出二氧化碳，机体与环境之间的气体交换过程。2024/11/5正常呼吸及其生理变化呼吸过程外呼吸气体运输内呼吸

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由3部分组成：外呼吸、气体的运输、内呼吸组织细胞血液循环O2肺O2CO2CO2

肺通气

肺换气

外呼吸组织换气细胞内氧化代谢内呼吸气体在血液中的运输O2O2CO2CO22024/11/5呼吸调节

呼吸中枢呼吸的反射性调节化学性调节2024/11/51、呼吸中枢指中枢神经系统内产生和调节呼吸运动的神经细胞群。2、呼吸的反射性调节①肺牵张反射由肺的扩张和缩小所引起的吸气抑制和兴奋的反射。②呼吸肌本体感受性反射指呼吸肌本体感受器传入冲动引起的反射性呼吸变化。③防御性呼吸反射包括咳嗽反射和喷嚏反射。3、呼吸的化学性调节指动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压(PaCO2)和氢离子浓度[H+]的改变对呼吸运动的影响。2024/11/5正常呼吸及其生理变化

●正常呼吸频率、节律均匀平稳，呼吸运动可受意识的控制。●成人呼吸频率为16-20次/min，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1:4。●女性以胸式呼吸为主，只有肋间外肌与其它胸肌的收缩。●婴儿、儿童、男性、运动员或声乐家常采用腹式呼吸2024/11/5生理变化

年龄：年龄越小，呼吸频率越快。如新生儿呼吸约为44次／分。性别：同年龄的女性呼吸比男性稍快。活动：剧烈运动可使呼吸加深加快；休息和睡眠呼吸减慢。情绪：强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、悲伤等刺激呼吸中枢，导致屏气或呼吸加快。

其它：环境温度升高或海拔增加，可使呼吸加深加快。2024/11/5异常呼吸的观察与护理频率异常节律异常深浅度异常声音异常形态异常呼吸困难

2024/11/5频率异常

呼吸过速

成人呼吸频率超过24次/min，称为呼吸过速。多见于发热、甲亢或缺氧的患者等。体温每升高1℃，呼吸频率增加3-4

次/min。2024/11/5频率异常

呼吸过缓成人呼吸频率低于10次/min，称为呼吸过缓。见于呼吸中枢受抑制，如颅脑疾病、安眠药中毒等。2024/11/5节律异常

潮式呼吸：又称陈-施呼吸

表现

是一种周期性呼吸异常，周期约30s-2min。

特点

由呼吸浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒（5-30s）之后，又出现上述状态的呼吸，其形态如潮水起伏。

多见于中枢神经系统疾病如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。2024/11/5★潮式呼吸发生机制：●由于呼吸中枢的兴奋性降低或严重缺氧时，血液正常浓度的C02不能通过化学感受器引起呼吸中枢兴奋，使呼吸逐渐减弱以至暂停。●当呼吸暂停时，血液中C02积聚，增高到一定程度后，通过颈动脉体和主动脉体的化学感受器反射性地刺激呼吸中枢，再次引起呼吸。●随着呼吸的进行，C02的排出，呼吸中枢又失去有效的兴奋，呼吸又再次变慢以致暂停，从而形成周期性呼吸异常。2024/11/5节律异常间断呼吸：又称毕奥(Biots)呼吸表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。特点有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，二者交替出现。产生机制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止前出现。常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的患者。2024/11/5深度异常

深度呼吸：又称库斯莫呼吸(Kussmauls)表现：是一种深长而规则的大呼吸发生机制：机体内产酸过多，排出少，C02潴留，使肺换气加深加快，以便排出体内较多的C02，调节血中的酸碱平衡。多见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒2024/11/5深浅度异常

浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。多见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，也可见于濒死的病人。2024/11/5声音异常

蝉鸣样呼吸表现为吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响，由于声带附近阻塞，使空气吸入发生困难。多见于喉头水肿、喉头异物等。鼾声呼吸

表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄所致。多见于昏迷患者。2024/11/5形态异常

胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强由于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋间神经痛等产生剧烈的疼痛，均可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。

腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强由于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤等，使膈肌下降受限，造成腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。2024/11/5呼吸困难

主观感觉空气不足，表现呼吸费力，造成呼吸频率、节律、深浅度的异常主要由于气体交换不足，机体缺氧所致。表现患者自感到氧气不足，胸闷、呼吸费力，不能平卧；可表现烦躁，张口耸肩，口唇、指（趾）甲发绀、端坐呼吸、鼻翼煽动等。2024/11/5根据临床表现可分为吸气性呼吸困难特点：吸气显著固难，有明显“三凹征”常见于：喉头水肿、气管异物等上呼吸道部分梗阻呼气性呼吸困难特点：呼气费力，呼气时间延长常见于：支气管哮喘、阻塞性肺气肿等下呼吸道部分梗阻混合性呼吸困难特点：吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加常见于：重症肺炎、广泛性肺纤维化、大量胸腔积液、大片肺不张等肺部广泛病变2024/11/5异常呼吸的护理密切观察病情变化保持呼吸道通畅休息与活动饮食环境吸氧心理护理健康教育重点2024/11/5呼吸的测量目的判断呼吸有无异常，可动态监测呼吸变化，了解病人呼吸功能情况，为协助诊断、治疗和护理提供依据。评估：病人年龄、病情、意识、治疗等情况。有无影响呼吸测量的因素。病人心理状态、合作程度。2024/11/5计划：用物准备：表（有秒针）、记录本、笔、必要时备棉花。病人准备：体位舒适，情绪稳定。保持自然呼吸状态。环境准备：整洁、安静、安全。2024/11/5操作步骤及要点

●观察患者胸部或腹部的起伏，测30秒X2，为每分呼吸频率。●呼吸不规则或婴幼儿应测1分钟。●呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1分钟。●同时应观察呼吸的节律、深浅度、声音有无异常及呼吸困难的症状。●记录呼吸值：次/分2024/11/5注意事项

测呼吸时，使患者处于自然呼吸的状态，以保证测量的正确性。2024/11/5维持呼吸功能的护理技术

1、有效咳嗽2、叩击3、体位引流4、吸痰法2024/11/51、有效咳嗽取坐位或半坐卧位；曲膝（双手抱膝）身前倾；深吸气后屏气

3秒钟；腹肌用力，两手抓紧支持物做爆破性咳嗽。2024/11/52、叩击用手叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱。取坐位或侧卧位；操作者手以背隆掌空状；腕力自下而上，由外向内叩击胸背部。2024/11/5

3、体位引流置病人于特殊体位将肺与支气管所存积的分泌物借助重力作用使其流入大气管并咳出体外体位患肺处于高位，引流的支气管开口向下间歇深呼吸，叩背、咳痰痰液粘稠不易引流可雾化吸入时间与次数：空腹时

2-4次/日、15-30分钟/次监测：病人的反应；引流液的色、质、量禁忌：高血压、心衰、高龄、极度衰弱的患者

2024/11/54、吸痰法

用吸痰装置经口腔、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床上主要用于危重、年老、昏迷及麻醉后等各种原因引起的不能有效咳嗽的患者。2024/11/5吸痰装置

中心吸引装置大号注射器吸痰法电动吸引器

多在各大医院使用，吸引管道连接到病室床单位，使用时接上吸痰导管，开启开关，即可吸痰。

在没有中心吸引装置、电动吸痰器时使用。一般用50或100ml注射器连接导管抽吸。小婴儿多采用注射器吸痰。是最常用的方法吸引器接通电源后通过马达工作产生的负压将痰液吸出2024/11/5电动吸痰器2024/11/5用物准备

电动吸引器、电插板治疗盘内放治疗碗、弯盘、吸痰导管、玻璃接头、镊子、止血钳、纱布、生理盐水、必要时备压舌板、开口器、舌钳等

2024/11/5吸痰盘2024/11/5

操作步骤及要点备齐用物，携至床边，核对、解释接通电源，打开开关，连接导管，检查吸引器性能，试吸，保证导管通畅

导管不断左右旋转从深部向上提拉，吸净痰液动作要轻柔导管不可固定在一处不停地吸引，以免损伤粘膜每次吸痰时间不超过15s

导管退出后，应吸少量盐水冲洗导管，防止分泌物阻塞管腔

痰液粘稠不易吸出时扣拍胸背滴少量生理盐水化痰药物雾化吸入2024/11/5操作步骤及要点吸痰毕，擦净面部分泌物，将导管放治疗碗中备用吸痰治疗盘内用物有效期为12~24h气管切开患者的治疗盘4h，吸痰导管每次用后要更换注意观察痰液的性质、颜色、量；患者面色、呼吸频率的改变等及时倾倒储液瓶、安全瓶内液体，以保护机器2024/11/5吸氧法

氧气吸入法常用抢救技术之一给患者吸入氧气以解除人体暂时缺氧的方法通过给氧提高动脉血氧含量及血氧饱和度纠正各种原因造成的缺氧状态促进代谢2024/11/52006-1-7

缺氧的分类特征分类PaO2SaO2其它常见的疾病低张性缺氧降低下降CaO2降低慢性阻塞性肺部疾病、先天性心脏病血液性缺氧正常----严重贫血、CO中毒、高铁血红蛋白症循环性缺氧正常正常动-静脉血氧含量差增加心衰、休克、动脉痉挛组织性缺氧正常正常静脉血氧分压、氧饱和度上升氰化物中毒----2024/11/5氧疗的适应症低张性缺氧效果最好血液性缺氧循环性缺氧增加血浆中氧的溶解组织性缺氧2024/11/5缺氧程度程度发绀呼吸困难神志氧分压（mmHg）血氧饱和度氧流量（L/min）轻度轻不明显清楚>50>80%1-2中度明显明显正常30-5060-80%2-4重度显著严重三凹症昏迷〈30<60%4-62024/11/5

氧气吸入疗法的种类根据吸氧流量分低流量氧疗高流量氧疗根据吸氧压力分常压给氧高压给氧根据吸氧浓度分低浓度吸氧中等浓度吸氧高浓度吸氧2024/11/5给氧装置氧气筒及氧气表装置

2024/11/5中心供氧装置给氧装置2024/11/5给氧装置氧气枕

2024/11/5给氧装置高压氧舱2024/11/52006-1-7

氧疗的方法鼻导管法： 单侧鼻导管法 双侧鼻导管法鼻塞法面罩法氧气头罩法氧气帐法高压氧疗法2024/11/52006-1-7双侧鼻导管法2024/11/5鼻导管给氧用物准备

氧气筒、氧气表、扳手、氧气记录单治疗盘内放：弯盘、鼻导管、治疗碗、纱布、棉签、胶布、玻璃接管、安全别针等

2024/11/5装表冲气门接氧气表湿化瓶通气管输氧管查氧气流出情况

准备胶布给氧连接鼻导管调流量检查流出情况比量、插入固定记录停氧拔出鼻导管是否出现并发症用氧装置是否通气缺氧是否改善观察及评价关总开关操作流程管取下输氧关流量开关记录并整理床单元给氧方法核对病人及解释→评估鼻腔→湿棉签清洁鼻腔2024/11/5鼻导管给氧的方法

插管深度为鼻尖至耳垂长度的2/3双侧鼻导管，插管深度为1cm2024/11/5鼻塞法

用塑料制成的球状鼻塞代替鼻导管插入鼻前庭，供给患者氧气。鼻塞规格有大、中、小号，以能塞住鼻孔为宜。优点刺激性小，感觉舒适使用方便缺点吸入氧浓度不高、不稳定对张口呼吸、鼻腔堵塞者效果差

2024/11/52006-1-7鼻塞法2024/11/5面罩法

将面罩置于患者口鼻处，用绷带固定面罩适用于：病情较重，氧分压明显下降者优点：给氧浓度高；气道粘膜无刺激；便于固定；能利用呼吸道湿化作用缺点：不便于饮食、吐痰、患者常有憋气、喘气费力等不适

2024/11/52006-1-7面罩吸氧2024/11/5氧气枕法

用氧气枕代替氧气筒供氧。一般用在氧气筒