诊断学病历书写模版

诊断学病历书写模版一般状况性别，年龄。生命征：体温脉搏（次／分）呼吸(次／分)血压／mmHg(kPa)发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不起、肥胖)，意识状态(清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。皮肤、粘膜颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，湿度，弹性，皮疹、皮下出血（瘀点、紫癜、淤斑）、蜘蛛痣和肝掌、有无水肿、皮下结节、瘢痕．毛发的生长及分布。淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、压痛，活动度、粘连、红肿、瘢痕、瘘管)情况，头部颈部检查头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、癜痕，头发(量、色泽、分布)。眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(混浊、瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节反射)。耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛．听力。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，鼻旁窦压痛等。口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡)，牙(龋牙、缺牙、叉牙、残根，注明位置，斑釉牙)，牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊粘膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、充血、水肿)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)．喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。腮腺：大小、硬度、压痛颈部对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。胸肺部检查胸部：胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节率、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛和肿块)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。肺部：视诊：呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊呼吸活动度、语颤(两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。叩诊叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)。肺下界及肺下界移动度。听诊呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其部位)，有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音。语音传导(增强、减弱、消失)等。心脏、血管检查心脏：视诊：心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。触诊：心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位、期间)和摩擦感。叩诊：。听诊心率，心律，心音的强弱，p2和A2强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、收缩期或舒张期或连续性、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用六毁分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3／6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。血管桡动脉：脉搏频率，节律(规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性．紧张度。周围血管征：有无毛细血管搏动、射椅音、水冲脉和动脉异常搏动。腹部、脊柱、四肢及神经系统检查：视诊：形状(对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓，腹部体毛。触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。肝脏：大小(右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示)，质地(I度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬)．表面(光滑度)，边缘，有无结节、压痛和搏动等。胆囊：（大小，形态，有无压痛、MurDhy征）；脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛摩擦感，脾脏明显肿大时以二线测量法表示。肾脏：大小、形状、硬度、移动度．有无压痛。膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界(肝上界、肝下界)，肝区叩击痛，腹部有无移动性浊音、胃泡鼓音区、肾区叩击痛等。听诊肠呜音(正常、增强、减弱、消失、金属音)，有无振水音和血管杂音等。肛门、直肠视病情需要检查。脊柱活动度，有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等。四肢有无畸形，杵状指(趾)，静脉曲张，骨折及关节红肿、疼捕、压痛、积液、脱臼、强直、畸形．水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等。神经反射生理反射浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)：深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)。病理反射Babinskl征、0ppenhelm征、Gordon征、chaddock征、Hoffmann征。脑膜刺激征：颈项强直、kernig征，Bundzinski征。必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。第二篇：诊断学(第6版)病历书写部分27400字第三篇病历书写病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械檎查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是l临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基础资料；同时也是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。近几年，我国卫生部巳对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。患者也有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。因此，临床医师从实习医师开始，直至行医的全过程，包括各级各类执业医师都必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严格按照规定认真地书写病历。第一章病历书写的基本规则和要求病历书写有严格的要求和规范，每个执业医师必须遵循。1、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。2、．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历，应当经过