疑难病例讨论

病例讨论患者许小华，男性，52岁。主因右下肢发凉怕冷、足趾疼痛2年，周身皮疹、溃疡3月于2012-2-1入院。病例汇报2年前无明显诱因出现右下肢发凉、怕冷，右足第1、5趾疼痛，于广州中医药大学附属医院就诊，诊断为：痛风性关节炎。药物治疗后无明显好转。病史病史患者后就诊于深圳市中医院，诊断为：“动脉硬化”，住院治疗后症状仍无改善（具体治疗方案不详），右膝关节及右足第1、5趾疼痛严重。住院期间发现患者右侧肢体骨质严重疏松，建议患者正规治疗。患者随后于家中口服、外敷中药治疗。3月前开始出现双下肢皮疹，搔抓后形成小溃疡，但患者未停止服用中药，皮疹范围逐渐扩大至全身。病史服用中药期间患者膝关节及第1、5趾疼痛仍剧烈，无好转趋势。患者为进一步诊治于2012-2-1来我院，门诊以“动脉硬化闭塞症”收入院。病史病史既往病史：1.甘油三酯偏高；2.轻度脂肪肝；3.尿酸偏高；4.腹部彩超提示：胆囊多发息肉样病变，肝内低回声团，右肾囊肿。5.胸部X线提示主动脉硬化。体格检查心肺腹无异常。专科情况：全身多发红斑、丘疹，双下肢为重，部分丘疹破溃形成小溃疡，黄豆大小，有少量渗出，色黄。双小腿膝关节以下皮肤颜色发红，抓痕明显，皮肤角化过度，有脱屑。右下肢肌肉萎缩明显，肢体皮肤温度明显低于对侧。右侧膝关节稍肿大，膝关节周围多个压痛点，按压时疼痛明显，右足拇趾颜色苍白，趾甲卷曲增厚，小趾稍肿胀，第1、5趾触摸时疼痛剧烈。右侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动可。双下肢周径对比

膝上15cm周径膝下15cm周径右下肢39cm25cm左下肢45cm28cm辅助检查深圳市中医院彩超报告单：超声提示：1右侧下肢动脉硬化伴粥样硬化斑块形成

2深静脉未见明显异常声像平安医院超生诊断报告：1.双下肢动脉管壁不光滑

2.左股总动脉斑块形成血生化检查肝功能：白球比1.4肾功能：肌酐80.2umol/L尿酸：248.3umol/L尿素氮：5.53mmol/L，甘油三酯：2.93mmol/L血糖：5.11mmol/L免疫学检查免疫球蛋白G：13.46g/LA：2.83g/LM：1.3g/L补体c3：1.04g/lc4：0.41g/l血沉：18抗链O：阴性类风湿因子：阴性

免疫抗体谱：全阴性患者肢体外观右足部外观胸部X线片未见异常MRI诊断报告：右股骨远端、胫骨近端骨质内多发异常信号CT检查诊断报告：右侧关节骨质疏松。右胫骨局部囊性变平安医院DR检查诊断报告：1.右足及右膝关节骨质疏松。2.右胫骨骨囊肿入院诊断动脉硬化闭塞症

2期过敏性皮炎痛风入院后治疗情况：患者住院后给予地塞米松及西替利嗪抗过敏，低分子肝素抗凝，前列地尔扩张血管改善末梢血运，甲钴胺注射液营养神经治疗。经过近两个月治疗，患者周身皮疹逐渐消退，过敏症状基本消失。但是下肢发凉、怕冷无改善，肢体皮肤温度仍低，膝关节疼痛仍较严重，不能下地正常活动，第1、5趾疼痛较入院时改善不明显。讨论目的：

1.明确患者诊断

2.有效治疗方案讨论病人发病简要过程2010年7月出现右膝关节肿痛及右足第1趾疼痛。9月就诊深圳福田中医院，诊断“痛风”。治疗无好转。2011年3月右足底长两个“跖疣”。

4月就诊于广州中医药大学附属医院，以痛风治疗，无好转。5月就诊于深圳市中医院，以痛风治疗，跖疣冰冻。6月影像检查：右下肢严重骨质疏松；彩超示：右下肢动脉硬化及斑块形成。6月7日回老家服用中药，右足第5趾开始疼痛

11月7日出现全身皮疹。该患者在诊断及治疗过程中的问题：

患者诊断动脉硬化闭塞症，但是下肢血管搏动情况良好，足背动脉可触及动脉搏动，下肢血压接近正常，但是双侧肢体皮肤温度又存在明显差异，而且该诊断对膝关节疼痛无法解释，应用活血、扩血管药物治疗后症状改善不明显。会诊意见患者发病初期在广州中医药大学附属医院曾诊断“痛风”，曾应用“秋水仙碱”等治疗痛风药物进行治疗，症状无改善。患者来院后无法确定当时病情是否为痛风发作，针对患者第1、5趾疼痛情况无其它合理解释，暂延用其外院诊断。该诊断是否能排除。会诊意见曾请骨科周主任针对患者膝关节疼痛，骨质疏松进行会诊，周主任考虑患者为骨质疏松造成的骨痛，应用“鲑鱼降钙素”、“阿仑磷酸钠”、“钙尔奇D”进行治疗，症状改善不明显。会诊意见骨科谢忠存主任会诊该病人后诊断：重度退行性骨关节病，建议继续应用活血扩血管药物，并口服“尼美舒利”缓解骨关节炎症性疼痛，膝关节处外用我院“活血膏”，膝关节处痛点可行局部封闭治疗，遵谢主任医嘱应用“利多卡因”、“曲安奈德”“维生素B12”行局部封闭处理后，症状能稍改善，效果不理想，封闭后痛点按压仍疼痛剧烈。会诊意见骨科牛朝旭主任会诊意见如下：患者双侧肢体发病不对称，患肢有皮肤温度降低，肌肉萎缩明显的表现，患者CT和MRI显示患者膝上和膝下均有骨质坏死、增殖的表现，考虑患者为“缺血性骨坏死”，建议应用活血扩血管药物治疗，可以小剂量抗凝、溶栓治疗，并口服我院“生骨胶囊”，治疗后症状无改善。会诊意见免疫科韩聚芳主任会诊病人后认为：患者各项免疫学指标均阴性，暂时无法确定为某种免疫科疾病，针对患者下肢骨质疏松，膝关节疼痛的症状可以