肺栓塞的诊断和治疗 课件

肺栓塞的诊断和治疗心内科PPT

课件肺栓塞◆定义◆危险因素和高危人群◆病理与病理生理

临床表现◆辅助检查◆诊断和鉴别诊断

急性肺栓塞的治疗PPT

课件

2定义◆肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统引起的一组疾病或临床综合征的总称，包

括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓

塞、空气栓塞等。◆肺血栓栓塞(PTE)是最常见的PE,

主要原

因是DVT。PPT

课件

3危险因素和高危人群◆重大手术后。◆下肢和骨盆创伤或手术后。◆深静脉栓塞史或深静脉炎。(原发、置管)◆肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。

长期卧床不起。◆妊娠和产后。◆其它：>60岁、肥胖、血液高凝状态，肿

瘤、口服避孕药物等。PPT

课件

4病理与病理生理

50~90%来源于下肢深静脉◆多支肺动脉◆栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，

肺心病◆神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、

肺不张、胸腔积液、肺动脉高压PPT

课件

5临床表现症状多样性和非特异性。常见症状有：1、呼吸困难；2、胸痛；3、晕厥；4、烦躁；5、咳嗽、咯血；6、心悸PPT

课件6体征一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征；二、心脏体征：心率快，P2

亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜

摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张

伴压痛；肝颈回流征(+)等。三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀(比对侧>1cm以上，髌骨上15cm,

下

10cm)局部压痛及皮温升高。PPT

课件

7辅助检查一、血气分析：PaO₂下降，D二聚体强阳性(>500mg/1)。二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等.小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压

而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。PPT

课件

8辅助检查三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是QRS电轴右偏。肺型P波，SI,QIII,TIII

型(即I导联s波加深，III

导联有小Q波和T波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。PPT

课件

9辅助检查四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；六、核磁共振(MR1):可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。PPT

课件

10辅助检查七、放射性核素肺通气/灌注(V/Q)扫描：目前

常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段

分布的V/Q不匹配)。对亚段以上的病变的阳性率

>95%。V/Q

显像的表现可分为(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注

呈典型缺损(V/

Q不匹配);(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。(3)基本排除肺栓塞：灌注显像正常。PPT

课件11辅助检查八、肺动脉造影(CPA):CPA

是目前诊断PE最

可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围

程度。指征(创伤性检查):1、临床症状高度可疑PE,肺通气，灌注扫

描不能确诊。又不能排除PE者；2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。九、下肢深静脉检查：1、血管超声多普勒检查2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形

成诊断和鉴别诊断有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE:1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。

3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴

有休克、昏厥或心律紊乱。4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。PPT

课件

13<500mg/L(排除PE)阴性(排除大PE)核素Q/V,

造影UCG阳性(开始治疗)PPT

课件

14急性PE的诊断简易流程临床怀疑PED二聚体>500mg/LCT鉴别诊断一

、冠心病二

、肺炎三

、原发性肺动脉高压四、主动脉夹层五

、胸腔积液六、晕

厥七、休克PPT

课件

15急性肺栓塞的治疗一、急救措施1.一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2

周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。2.纠正急性右心衰竭(多巴胺等)3.防治休克。4.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通

气，必要时气管插管人工通气。PPT

课件

16急性肺栓塞的治疗二

、溶栓治疗(时间窗14天内)指征：1、大面积肺栓塞，伴休克或低血压者2、次大面积肺栓塞，推荐溶栓，但意见不统3、小面积肺栓塞，不考虑溶栓PPT

课件

17急性肺栓塞的治疗绝对禁忌证◆活动性内出血、近期(≤2个月)自发性颅内出血相对禁忌证◆近期(≤2个月)内有缺血性脑卒中

近期(<14天)大手术，无法给予压迫的血管穿刺，脏

器活检，分娩血管◆过去6个月内有胃肠大出血◆无法控制的高血压(SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg)◆出血性体质，包括严重的肾脏或肝脏疾病

近期大的创伤，包括心肺复苏◆感染性心内膜炎，心包炎，动脉瘤◆出血性视网膜病变

◆妊娠PPT

课件

18急性肺栓塞的治疗4、溶栓并发症及注意事项：主要的并发症是出血，发生率约为18-27%。

因此应该注意(1)在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保留针头。(2)要监测血小板，D-

二聚休，凝血酶原时间(PT),

全血凝固时间(ACT),活化的部分疑血活酶时间APTT。(3)如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。PPT

课件

19急性肺栓塞的治疗5、常用溶栓药物及抗凝药物：(1)溶栓药物与用法：①尿激酶(Urokinase)用法

2

万u/kg溶于

0

.9%

NS100ml或

5

%GS100ml中，2小时内滴完。②链激酶：25万IU,30m

in;

后

10万IU/h,

连续24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0

.

9%

NS100ml或5%GS100ml中，2小时内滴完。同时应用肝素。PPT

课件

20急性肺栓塞的治疗三、抗凝治疗：溶栓结束后，2~4小时测APTT,当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝

治疗。常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用5—10天。PPT

课件

21急性肺栓塞的治疗使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服华法

林。PT-INR2.0—3.0口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长，12m或终

生。PPT

课件

22急性肺栓塞的治疗四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌五、导管碎解、抽吸

六、滤器PPT

课件

23预防◆危险因素病人

◆弹力袜◆药物(阿司匹林、华法林、利伐沙班)利伐沙班：全球第一个口服直接Xa因子抑制剂、起效迅速、固定剂量(15mg,一日2次，

服用3周