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文档简介

受害方出院协议书范本签署日期：____年__月__日甲方（医院名称）：名称：______________________地址：______________________法定代表人：______________________联系电话：______________________乙方（受害方姓名）：姓名：______________________身份证号：______________________联系电话：______________________住院号：______________________协议目的为明确受害方出院的相关事宜，保障受害方的合法权益，特制定本协议。甲方责任1.医疗服务甲方应在受害方住院期间提供必要的医疗服务，确保其身体健康恢复。2.出院指导甲方应在受害方出院前，向其提供详细的出院指导，包括后续治疗、复诊安排及注意事项。3.出院病历甲方应为受害方提供完整的出院病历，详细记录其住院期间的诊疗情况及出院后的健康建议。乙方责任1.遵守医嘱乙方承诺遵循甲方的出院指导，按时进行复诊和后续治疗，严格遵守医嘱。2.信息真实乙方应如实向甲方提供个人健康信息及病史，确保治疗方案的有效性。3.责任声明乙方了解并承诺在出院后若出现任何身体不适，及时与甲方联系，若因未遵循医嘱导致的健康问题，乙方自行承担相应责任。出院安排1.出院时间乙方同意于____年__月__日办理出院手续。2.出院检查乙方在出院前需接受甲方的出院检查，确认身体状况符合出院标准。3.手续办理乙方应按照医院规定的流程办理出院手续，包括结算住院费用及领取出院证明。费用结算1.费用明细乙方需对住院期间产生的所有医疗费用进行清算，包括但不限于治疗费、药费、护理费等。2.支付方式乙方应选择以下任一方式支付费用：现金银行转账信用卡3.结算凭证甲方应在费用结算完成后，为乙方提供相应的结算凭证。争议解决如在本协议履行过程中发生争议，双方应通过友好协商解决；若协商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。协议生效本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（医院）签字：______________________法定代表人（签字）：______________________日期：____年__月__

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