15-传染病(本科)(第1讲：结核病)2012-05-19

第十五章传染病是由各种病原体所引起的一组具有传染性的疾病。病原体通过某种方式在人群中传播，常造成传染病流行。必须同时具备传染源，传播途径和人群易感性三个基本环节。影响传染病流行过程的因素包括自然因素和社会因素。传染病（infectiousdisease）易感人群

儿童、老人免疫力低下者传染源病原微生物（病人或携带者）传播途径呼吸道消化道血液接触传染病（infectiousdisease）《中华人民共和国传染病防治法》规定传染病有36种。并分为甲类：乙类：丙类：鼠疫、霍乱病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热。

肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

黑死病（鼠疫）

霍乱

流感

天花

结核病

疟疾

肝炎

出血热

血吸虫病

AIDS世界范围影响重大的传染病发病数居前五位的病种为：肺结核、乙型肝炎、痢疾、淋病、梅毒，占发病总数的88.18%。死亡数居前五位的病种依次为：肺结核、狂犬病、艾滋病、乙型肝炎、乙脑，占死亡总数的89.49%。2005年第三季度卫生部新闻办公布第一节结核病第二节伤寒第三节细菌性痢疾第四节麻风第五节钩端螺旋体病第六节流行性出血热第八节性传播性疾病第十五章传染病由结核菌引起的慢性肉芽肿性炎症，可引起全身器官病变，但以肺结核常见。是一种传染病，典型病变有结核结节的形成，并伴有不同程度的干酪样坏死。结核病Tuberculosis概述1882年由郭霍氏首先发现结核细菌传染病的首位杀手发达国家次要因素发展中国家主要因素全球2000万300万死亡，75%在亚洲我国600万200万/年新病例,仅次于印度结核病概况结核病Tuberculosis2000年全国结核病流行病学抽样调查办公室对全国进行调查（257个点）：活动性肺结核451万患病率346/10万西部地区﹥中部﹥东部结核病概况结核病Tuberculosis结核病概况结核病Tuberculosis农村﹥城镇﹥城市死亡顺位因子中占第9位（1999年）耐药率：总27.8%

（109/392）结核病概况结核病Tuberculosis3月24日为世界防治结核病日全球结核病紧急状态（1993年）遏制结核病刻不容缓（1998年）WHO呼吁病因Etiologicalfactor结核病Tuberculosis结核杆菌人型牛型抗酸性细菌一般染色法不易着色须用抗酸染色法RouteofTBtransmissionRespiratorytract谈话咳嗽喷嚏Digestivetract不洁食物Skinwound结核病Tuberculosis传播途径→呼吸道最常见最重要结核病Tuberculosis肺结核病人(空洞型肺结核）

排出细菌微滴(＜5μm，致病性强）

易感人群吸入

肺泡巨噬细胞局部炎症

吞噬全身血源播散结核菌成分及致病结核病Tuberculosis脂质糖脂(蜡质D)干酪样坏死磷脂结核性肉芽肿蛋白质干酪样坏死结核性肉芽肿多糖刺激T淋巴细胞和巨噬细胞增殖形成结核性肉芽肿及迟发性变态反应。发病机制TB菌呼吸道或消化道初次感染（1）致病性被巨噬细胞吞噬，但逃避杀伤（2）产生免疫反应和变态反应，3-6周后诱发免疫反应Ⅳ型变态组织结构破坏，干酪样坏死获得免疫力（细胞免疫）肉芽肿形成对病原杀伤结核病Tuberculosis基本病变发生条件病变特点免疫力细菌数毒力变态反应渗出性病变低多强较强浆液或纤维素性炎增生性病变变质性病变强少低一般形成结核结节低多强较强导致干酪样坏死病变种类结核病Tuberculosis结核病Tuberculosis渗出为主的病变见于:病程早期部位:肺浆膜滑膜脑膜等表现:浆液性炎

浆液性纤维素性炎

渗出液和巨噬细胞内含菌转归:完全吸收转变成增生/坏死为主结核病Tuberculosis增生为主的病变见于：菌少毒低免疫反应强表现：形成结核结节（tubercle)意义：具有诊断价值结核病Tuberculosis结核结节镜下组成Langhans巨细胞类上皮细胞/上皮样细胞

淋巴细胞纤维母细胞典型者中央干酪样坏死血液中：单核细胞局部组织中：组织细胞来源结核病Tuberculosis巨噬细胞类上皮细胞Langhans巨细胞融合分裂演变典型的结核结节结核结节结核结节结核结节典型的结核结节结核结节结核病Tuberculosis变质坏死为主的病变菌多毒强抵抗力弱变态反应强可在渗出、增生基础上发生干酪样坏死（caseousnecrosis)淡黄均匀细腻似奶酪镜下红染无结构颗粒状坏死物

含大量细菌结核所致的干酪样坏死结核所致的干酪样坏死三种基本病变的关系增生为主变质为主渗出为主结核病Tuberculosis结核病基本病变的转化规律转向愈合吸收消散纤维包裹钙化渗出性病变较小的干酪样坏死灶或增生性病灶较大的增生性病灶末被吸收的渗出性病变或较小的干酪样坏死灶较大的干酪样坏死坏死组织中钙盐沉着纤维化（机化）结核病Tuberculosis恶化进展浸润进展粟粒性结核淋巴结结核渗出性病变干酪样坏死灶自然管道血道淋巴道液化播散形成空洞结核病基本病变的转化规律结核病Tuberculosis结核病Tuberculosis肺结核肺外结核病肠结核结核性腹膜炎结核性脑膜炎泌尿生殖系统结核病骨与关节结核病淋巴结结核病原发性肺结核继发性肺结核肺结核PulmonaryTuberculosis原发性肺结核PrimaryPulmonaryTuberculosis继发性肺结核Secondarypulmonarytuberculosis原发性肺结核PrimaryPulmonaryTuberculosis第一次感染结核杆菌多见于儿童偶见于未感染过结核菌的青少年免疫功能严重受抑制的成人原发性肺结核PrimaryPulmonaryTuberculosis1.病理变化（1）病变起始部位：肺上叶的下部与下叶的上部靠近胸膜处。（2）基本病变：以变质、渗出性病变为主（3）病变特点：形成原发综合征原发综合征①肺内原发病灶眼观：病灶呈圆形，直径多在1cm，色灰黄。镜检：病变开始为渗出性变化，继而发生干酪样坏死，周围形成结核性肉芽组织。②结核性淋巴管炎③肺门淋巴结结核X线：哑铃状原发性肺结核PrimaryPulmonaryTuberculosis原发性肺结核①肺内原发病灶（原发综合症）②结核性淋巴管炎③肺门淋巴结结核请思考该病变在X-ray上所显示的形态如何2.结局（1）痊愈绝大多数自然痊愈（2）恶化①经淋巴道播散→淋巴结结核急性全身粟粒性结核病慢性急性肺粟粒性结核病慢性③经支气管播散→干酪样肺炎原发性空洞

②血道播散肺静脉肺动脉急性、多量缓慢、少量急性、多量缓慢、少量细菌入血当免疫应答较差或免疫应答未能抵御强度较大的感染时，就可能看到如此处所示的肉芽肿病变粗略外观。因为肺实质内存在大量散布的小黝黑色肉芽肿，大小约为2～4mm,所以出现肉芽肿的“粟疹”状外观。粟疹状外观的这个名字是因肉芽肿与玉粟类种子相似而得来。肺粟粒性结核病原发性肺结核及其转归示意图继发性肺结核SecondaryPulmonaryTuberculosis再次感染：成年多见始发病灶：肺尖多见变态反应：剧烈干酪样坏死免疫反应：较强结核结节

支气管播散：多淋巴道、血道播散：少病程长：病变复杂新旧交杂特点分类及病变特点①局灶性肺结核②浸润性肺结核③慢性纤维空洞型肺结核④结核球（结核瘤）⑤干酪性肺炎⑥结核性胸膜炎继发性肺结核SecondaryPulmonaryTuberculosis局灶型肺结核

出现于疾病早期部位：位于肺尖，尤以右肺常见病变：以增生为主，中央也可有干酪样坏死。临床表现：病人多无自觉症状结局：病灶最后大多形成纤维化、纤维包裹或中心钙化。继发性肺结核SecondaryPulmonaryTuberculosis这里是一个患肺结核的肺粗略外观。可看到散布黝黑色肉芽肿，主要出现在肺上部区域。在一些较大的肉芽肿的中央有干酪性坏死。肺肉芽肿疾病大致表现为大小不一的圆形结节，结节质地坚韧，呈黝黑色。较大的结节可能存在如干酪性坏死的中央坏死--一个包括液化性坏死和凝固性坏死的过程)。

局灶性肺结核浸润型肺结核成人肺结核中最常见的类型部位：病灶常位于肺尖或肺尖下部。病变：最初以渗出为主，病灶中央常发生干酪样坏死，坏死物液化经支气管排出后形成急性空洞。临床表现：以青年为主，常有低热、盗汗、疲乏、咳嗽、食欲缺乏，有的出现咯血。继发性肺结核SecondaryPulmonaryTuberculosis浸润型肺结核结局多数可痊愈部分可形成急性空洞。靠近胸膜的急性空洞破溃可引起自发性气胸。液化的干酪样坏死物进入胸腔，则发生结核性脓气胸。部分可转变为慢性纤维空洞性肺结核。继发性肺结核SecondaryPulmonaryTuberculosis浸润性肺结核这是肺肉芽肿性疾病的另一个例子。具有向肺上叶发展的小结节外观说明了这是一个肉芽肿过程，肺上叶可见多个干酪性坏死区域。并已形成薄壁空洞（箭头所指）。浸润性肺结核继发性肺结核SecondaryPulmonaryTuberculosis慢性纤维空洞型肺结核

病变特征：厚壁空洞形成空洞壁结构内层为干酪样坏死物中层为结核性肉芽组织外层为增生的纤维组织继发性肺结核SecondaryPulmonaryTuberculosis慢性纤维空洞型肺结核

病变特征：干酪样坏死液化物通过支气管在肺内播散，形成新旧不一、大小不等的病灶.后期肺组织严重破坏，广泛纤维化。结局：可引起肺大出血。继发结核性肺硬化→肺心病。慢性纤维空洞型肺结核

肺上部可见多个空洞，系干酪样坏死物被咳出后遗留的空腔。继发性肺结核SecondaryPulmonaryTuberculosis干酪样肺炎(结核性坏死性肺炎)常发生在机体抵抗力差，对结核杆菌有高度敏感性的病人。由浸润型肺结核恶化进展，或空洞内细菌经支气管播散。在肺内形成广泛性渗出性病变，并很快就发生干酪样坏死。

形成急性空洞病死率高干酪样肺炎

发生在机体抵抗力差，对结核杆菌有高度敏感的病人，肺内干酪样坏死物沿支气管播散时在肺内形成广泛的渗出性病变，并很快发生干酪样坏死，形成急性空洞，病死率高。干酪性肺炎继发性肺结核SecondaryPulmonaryTuberculosis结核球(tuberculoma)

又称结核瘤干酪样坏死灶孤立纤维包裹境界分明球形2cm以上多为一个病灶，常位于肺上叶。结核球为相对静止的病变。继发性肺结核SecondaryPulmonaryTuberculosis结核性胸膜炎渗出性结核性胸膜炎，病变主要为浆液纤维素性炎。增生性结核性胸膜炎，以增生性改变为主，浆液渗出较少。继发性肺结核的类型、病变特点、发展和演变示意图原发性肺结核与继发性肺结核的区别好发年龄儿童成人感染情况初次再次（内源性）免疫力无强起始部位肺上叶下部肺尖部下叶上部靠近胸膜处基本病变变质、渗出增生性性病变为主病变为主原发性肺结核继发性肺结核原发性肺结核与继发性肺结核的区别原发性肺结核继发性肺结核病变特点形成原发综合症肺内原发病灶结核性淋巴管炎肺门淋巴结结核病变多样，新旧病灶可分为：局灶型浸润型慢性纤维空洞型干酪性肺炎结核球结核性胸膜炎原发性肺结核与继发性肺结核的区别主要播散血道、淋巴道支气管途径病程短长大多自愈需治疗原发性肺结核继发性肺结核来源：

多为原发性肺结核病血道播散的遗患继发性肺结核引起肺外器官结核病少见淋巴结结核由淋巴道播散引起消化道结核可由咽下含菌的食物/痰液所致皮肤结核可经伤口感染引起肺外器官结核病（一）肠结核病1、好发部位：回盲部2、病理变化原发性（少见）：小儿饮用含菌的牛奶

肠原发综合征：肠原发结核性溃疡结核性淋巴管炎肠系膜淋巴结结核肺外器官结核病肺外器官结核病（一）肠结核病继发性（占肠结核的85%）：溃疡型肠结核（多见）（1）病变特点：

A：溃疡形成

细菌肠壁淋巴组织结核结节融合干酪样坏死脱落溃疡（环状溃疡）

溃疡长径与肠腔长轴垂直→肠腔狭窄（多见）

溃疡底部血管因炎症而闭塞→肠出血（少见）

边缘参差不齐，多较浅→肠穿孔（少见）B：溃疡特点肺外器官结核病（一）肠结核病肺外器官结核病增生型肠结核（1）病变特点：大量结核性肉芽组织及纤维组织明显增生肠壁增厚、肠腔狭窄（2）临床：肠梗阻（一）肠结核病（二）结核性腹膜炎1、干性：为大量纤维素渗出，机化后引起肠管之间，肠管与网膜、肠系膜、及其它器官的粘连。2、湿性：腹膜有多数结核结节形成和多量浆液渗出，出现草黄色的腹腔液。3、混合型：肺外器官结核病（三）结核性脑膜炎多见于小儿，大多是由肺原发综合症病变血道播播散的结果，病变主要为渗出性改变，以脑底部最明显。肺外器官结核病（四）肾结核病病变常起始于肾皮、髓质交界处或肾锥体乳头。由初期的结核性肉芽肿发展为干酪样坏死，一方面向皮质扩展，另一方面坏死物破入肾孟，形成空洞。肺外器官结核病（五）生殖系统结核病

男性病变主要发生在附睾，可见结核性肉芽肿和干酪样坏死，坏死物液化后，可穿破阴囊而形成瘘管。女性病变主要发生在输卵管，是引起女性不孕症的常见原因之一。

肺外器官结核病（六）骨及关节结核病1.骨结核干酪样坏死型：坏死物液化并在骨旁形成“结核性脓肿”，由于此脓肿局部无红、热、痛，故有“冷脓肿”之称。增生型：主要形成结核性肉芽组织，无明显干酪样坏死及死骨形成。肺外器官结核病（六）骨及关节结核病1.骨结核脊椎结核是骨结核中最常见的一种。常累及第10胸椎至第2腰椎，发生干酪样坏死，进而可破坏椎间盘及附近椎体。由于病变椎体不能负重，因而塌陷，引起脊柱后凸畸形（驼背）。肺外器官结核病（六）骨及关节结核病2.关节结核关节骨膜有结核性肉芽组织形成，关节腔内有浆液、纤维素渗出物。肺外器官结核病（七）淋巴结结核病以颈部最多见，淋巴结由于炎症常粘连成大块，有结核性肉芽肿形成，并出现干酪样坏死。肺外器官结核病案例15-1[病例摘要]王某，男，13岁。其父亲患多年的肺结核病，近三年常有咳嗽及头痛史。10天前开始呕吐，发热，嗜睡4天。入院胸部X线片双肺弥漫粟粒性大小的结节，右上肺下部近胸膜