一例重症蜂蛰伤患者的个案分享

2019.10一例重症蜂蛰伤患者的个案分享主要内容一、概述二、病案汇报三、小结概述一蜂蛰伤的定义指蜜蜂、黄蜂、大黄蜂、土蜂的尾部毒刺刺入皮肤后，释放出含有生物胺类（组胺、乙酰胆碱）、肽类（神经毒素，溶血毒素）、酶类(磷脂酶A，磷脂酶B)等的毒液，而引起局部皮肤或全身中毒的一系列反应。蜂毒因蜂种的不同而成分各异。胡蜂蛰伤诊疗原则（2013年）

出处：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013-10-03蜂蜇伤是常见临床急症之一，4到10月为高发期，以乡村、田间野外劳动者受伤为主，蜂多为马蜂、黄蜂、蜜蜂、土蜂。蜂属于昆虫纲，膜翅目蜂的种类很多，常见的蜇人蜂有胡蜂、蜜蜂、蚁蜂、细腰蜂及丸蜂等毒蜂大多属于胡蜂科胡蜂俗称马蜂、黄蜂，昆虫纲、膜翅目，胡蜂科。据目前的记录，全世界目前已知有5000多种胡蜂

蜂尾均有刺器和毒腺，蜇伤暴露部位皮肤毒蜂的种类蜇人蜂大小、形态、颜色、蜇伤处有无毒针残留、蜇伤数量、部位

蜜蜂与胡蜂蜇伤的主要鉴别点蜇伤类型蛰针弯曲度钩状针蛰入方向蛰入途径蛰针拔出蛰伤次数蜜蜂蛰伤直

并列，大而横向突出垂直进针直线型困难1次

胡蜂蜇伤弯重叠，小且隐藏于腹部倾斜进针弧形容易反复多次

蜜蜂胡蜂诊断与鉴别诊断

轻度蜇伤皮损数一般小于10处，仅局部过敏反应，无器官功能受累

中度蜇伤皮损10-30处，过敏反应I--III级，仅一个器官受累，SOFA≥2分，早期出现酱油或茶色尿

重度蜇伤皮损大于30处，过敏反应分级III--IV级或至少2个系统器官受累，每个器官系统SOFA≥2分胡蜂蜇伤规范化诊治专家共识2018严重程度的分级

蜂毒是蜂毒腺和副腺分泌出的具有芳香气味的透明液体，贮存毒囊中，蜇刺时由蜇针排出。蜂毒的化学成分中水分80-88%，在干物质中蛋白质占75%，灰分（无机盐和氧化物）占3.67%，生物活性成分主要包括：多肽类酶类生物胺类其它蜂毒化学成分及分类蜂毒肽、蜂毒明肽、肥大细胞脱粒肽透明质酸酶、磷脂酶A2前列腺素、肾上腺素、溶血素组织胺、儿茶酚胺、5-羟色胺蜂毒成分分类成分名称比例（干重）致病机理蛋白质多肽类

蜂毒肽50%破坏和撕裂细胞膜，如溶血、横纹肌溶解等；抗血小板聚集，延长凝血时间蜂毒明肽2-3%神经毒，使兴奋性增高呈收缩状态；大剂量可导致惊厥、抽搐肥大细胞脱粒肽1-2%肥大细胞脱颗粒作用，机体释放组胺、5-羟色胺，产生炎症反应、过敏反应酶类透明质酸酶2-3%是蜂毒中的主要过敏源磷脂酶A28-12%蜂毒中重要的活性成分，被称为“间接的溶血毒素”生物胺类组织胺0.1-1%引起变态、炎症反应；引起平滑肌、横纹肌紧张收缩；可直接扩张血管5-羟色胺含量比组胺更低是一种神经递质，在外周是强血管收缩剂和平滑肌收缩剂。蜂毒致病机制过敏反应局部毒性反应多系统损害临床表现临床表现出现最早、最常见的临床表现，伤后数分钟乃至数小时发生，可自行缓解或经治疗后好转，可能再次发生，因此建议严密观察>10h。过敏反应全身过敏反应严重程度分级（Ring和Messmer标准）分级皮肤系统消化系统呼吸系统心血管系统Ⅰ级瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿无无无Ⅱ级瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿恶心、腹部绞痛流涕、声嘶、呼吸困难心动过速（每分钟增加20次以上）低血压（收缩压减少20mmHg以上）心律失常Ⅲ级瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿呕吐、腹泻喉水肿、支气管痉挛、紫绀休克Ⅳ级瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿呕吐、腹泻呼吸停止心脏停搏皮肤;红肿、疼痛、瘙痒，伤口中心性坏死、化脓，范围通常小于10cm，约数天气道：气道狭窄蜇伤眼部：眼部红肿、畏光流泪、白内障、眼球萎缩等。局部毒性反应呼吸系统循环系统泌尿系统神经系统消化系统血液系统多系统损害意识障碍、头晕、头痛、谵妄皮下出血点、瘀斑、凝血异常恶心、呕吐、腹胀、肝肿大气促、喘息、呼吸困难，喉头水肿心悸、胸闷、胸痛、低血压休克血尿、少尿、Cr＆BUN↑、横纹肌溶解横纹肌溶解症（Ｒhabdomyolysis）

横纹肌溶解症是因各种原因引起骨骼肌的急性破坏和溶解,从而导致体内电解质紊乱、低血容量、代谢性酸中毒、凝血障碍以及肌红蛋白尿性肾衰等一系列病变的综合征。国外医学护理学分册2005年3月第24卷第3期NursFMedSci,March2005,Vol.24.No.3蜂毒的成分多肽类、激肽类、生物胺类和酶类具有细胞溶解、增加血管通透性、神经毒性等多种毒理效应，其中蜂毒肽是主要的致病因素，可导致横纹肌的损伤，细胞膜完整性的破坏。横纹肌溶解蜂毒所致的原理横纹肌溶解表现

轻症的患者

无临床症状，仅有化验异常

重症的患者

1.局部症状：受累肌群疼痛、肿涨、肌无力

2.全身症状：全身乏力、发热、水肿、心动过速

AKI(尿色深、少尿氮质潴留）

经典三联征：肌痛、肌无力、茶色尿辅助检查

血清肌酸磷酸激酶(CK)1.CK>1000u/l提示肌肉损伤

2.CK>2000u/l出现茶色尿

3.CK>正常值的5倍以上，对RM具有诊断意义

CK是反映肌细胞损伤最敏感、最可靠指标

尿肌红蛋白（Mb）

Mb>5-15mg/l，经肾脏排出，形成Mb血尿

血液检查尿液检查BrancaccioP,MaffulliN,LimongelliFM.Creatinekinasemonitoringinsportmedicine.BrMedBull,2007,81(8):209~230

010203蛰伤后数分钟至24h，尤其是6h内。蛰伤后24h至1~2周急救期MODS防治期恢复期蛰伤1~2周后治疗《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蛰伤的规范化诊疗凌瑞杰、杨贤义将患者移至安全的环境仔细检查伤处保持镇静，限制活动若伤口处残留有毒刺可用针或镊子挑出局部首选清水或生理盐水进行冲洗，或选择弱酸性液体地塞米松+利多卡因+生理盐水混合后持续外敷，注射破伤风抗毒素应立即送医院进一步治疗评估伤口处理清洗伤口药物使用早期安全转诊治疗——急救期基础治疗《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蛰伤的规范化诊疗凌瑞杰、杨贤义

两早：早评估早处理黄金6小时两抗：抗过敏抗休克两素：肾上腺素糖皮质激素两化：

水化碱化《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蛰伤的规范化诊疗凌瑞杰、杨贤义治疗——急救期治疗方案两早：早评估和早处理治疗——急救期蛰伤的皮损总数全身过敏反应基础疾病及过敏史是否需要立即进行CPR器官功能损害的早期表现早评估早处理伤口的处理生命体征的评估及CPR严重过敏反应和休克的早期处理尽快清除毒素：早期充分输液（保证尿量在100~200ml/h以上），血液灌流，血浆置换，CVVH《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蛰伤的规范化诊疗凌瑞杰、杨贤义2级过敏反应4级过敏反应3级过敏反应两抗：抗休克和抗过敏1级过敏反应口服抗组胺类药物，酌情使用糖皮质激素吸氧，注射肾上腺素和抗组胺类药物，可使用糖皮质激素平卧，保持气道通畅，必要时气管插管或气管切开，药物使用立即启动CPR治疗——急救期《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蛰伤的规范化诊疗凌瑞杰、杨贤义对头面部蜂蜇伤，有过敏性疾病史，早期出现严重过敏反应者，常规使用小剂量肾上腺素早期静脉给予氢化可的松200~400mg，地塞米松5~20mg，甲泼尼龙40~160mg肾上腺素糖皮质激素两素：肾上腺素和糖皮质激素治疗——急救期《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蛰伤的规范化诊疗凌瑞杰、杨贤义水化碱化保证组织灌注及尿量增加有助于防治蜂毒所导致横纹肌溶解及溶血引起的急性肾损伤两化：水化和碱化治疗——急救期《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蛰伤的规范化诊疗凌瑞杰、杨贤义器官功能的支持心血管系统神经系统呼吸系统消化系统血液系统泌尿系统治疗——MODS防治期皮肤及肌肉器官功能支持肺水肿，喉头水肿——肾上腺素，糖皮质激素，气管插管或气管切开机械通气伤口外敷。有横纹肌溶解表现者尽快给予碱化、水化和糖皮质激素、CRRT消化道出血——质子泵抑制剂营养支持出血，溶血——每天复查血气分析，凝血功能，(血红蛋白<70g/L)输注血制品继发性脑水肿、脑出血、脑梗予脱水利尿，营养神经治疗观察尿量及尿色，碱化尿液，必要时CRRT心血管系统呼吸系统神经系统消化系统血液系统泌尿系统皮肤及肌肉液体复苏血管活性药物使用正性肌力药物《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蛰伤的规范化诊疗凌瑞杰、杨贤义治疗——恢复期控制感染加强营养间断CRRT心肺功能及肢体功能康复训练《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蛰伤的规范化诊疗凌瑞杰、杨贤义病案汇报二病史患者：男41岁因：“蜂蜇伤后呼吸窘迫，少尿，酱油色尿”入院患者9.16被马蜂蛰伤头面部后1小时，送至浦口医院后氧合不能维持，送至当地ICU示：蜂蜇伤，心源性休克，经气管插管，抗休克，HP+CVVH治疗后无好转，于9.17转入我室。既往史：无病史入室查体实验室检查P：110次/分，R：20次/分，BP：100/56mmHg(DOA带入)，

T：37.1℃神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，无对光反射气管插管机械通气，气道内粉红色泡沫痰头面部充血水肿，全身浮肿全身未见明显蛰痕尿液呈酱油色血常规：WBC:30.92×109，N%:94.1%心功能：BNP:1730pg/ml,TNT0.3ng/ml肝功能：ALT:734U/L，AST:4409U/L，Tbil:81.7umol/L肾功能:

Cr：265.1umol/L内环境：PH:7.293，PCO2:43.3mmHg，PO2:68.3mmHg，

Lac7.4mmol/L,BEb-4.4mmol/L肌红蛋白：>3000ng/ml蜂蜇伤心源性休克急性肺水肿横纹肌溶解急性肾损伤（KIDGO分期3期）急性肝损伤入院诊断Q1H神志瞳孔呼吸机辅助通气，肺复张，俯卧位DOA、NE强心升压，氢化可的松琥珀酸钠及地塞米松使用，持续监测PICCO、CVP入室1h行CRRT,入室5h行血液灌流持续血温监测入室处理01第1阶段：急救期急救期

主要问题心源性休克急性肺水肿横纹肌溶解其他器官功能损伤第一阶段——急救期治疗护理要点清除毒素纠正休克器官功能支持ABC事件回顾D1MV，ABP:74/55mmHg（NE、多巴酚丁胺）lac：7.4mmol/L，酱油色尿，予CVVH、HP、氢考、PICCO监测D2加用硝酸甘油Hb：6.9g/dl，红悬4u，血浆825ml，冷沉淀9u输注ABP:76/45mmHg，NS300ML，持续CRRTD3Hb：7.3g/dl红悬2.5u输注CRRTD4ABP:86/50mmHgNS300MLHb：8.6g/dlD6停用氢考停用多巴酚丁胺D7停用硝酸甘油拔除气管插管拔除PICCO导管内环境稳定1、清除毒素入室后1hCVVHHP入室后5h表现：心超提示心肌运动不佳，IVC2.0CM,SCVO2:24%PICCO监测CI:2.44L/min/㎡BNP:4289pg/mlTNT:0.3Nng/mlCK＞1600U/L

CK-MB:＞300U/L2、维持有效循环——纠正休克心源性休克

PICCO：低排高阻多巴酚丁胺硝酸甘油CRRT液体负平衡治疗第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天CI2.423.123.463.353.763.824.12出超177531782282304138213771732PICCO趋势图2、维持有效循环——纠正休克680-8001200-20003-7维持内环境稳定枸橼酸配方血液灌流CRRT（碳酸氢钠150ml/h)CRRT：具有血流动力学稳定，能有效清除中、小分子物质和消除组织水肿，置换液补充个体化，以及利于营养支持等特点，适用于治疗多器官功能衰竭，尤其是胡蜂螫伤后血流动力学不稳定伴严重内环境紊乱、ARF合并急性肺水肿，治疗作用是其他血液净化方式不可替代的［1］SiX,LiJ,BiX,etal.Clinicalevaluationofhigh-volumehemofiltrationwithhemoperfusionfollowedbyintermittenthemodialysisinthetreatmentofacutewaspstingscomplicatedbymultipleorgandysfunctionsyndrome[J].PLoSOne,2015,10(7):e0132708.DOI:10.1371/journal.pone.0132708.2、维持有效循环——纠正休克2、维持有效循环——纠正休克维持目标血压，根据目标血压正确使用NE及DOA液体管理监测心脏各项指标关注末梢循环及皮温护理2、维持有效循环——纠正休克D2：

加用硝甘+佩尔降低后负荷及液体复苏

时间SBPmmHgMAPmmHgCVPmmHg尿量ml/hLacmmol/LDOAug/kg/minNEug/kg/min20:00135/991082010带人20:4074/5559110.121:00113/7385111007.41022:00134/86102905不断调整DOA，达到目标血压时间HR次/分

MBPmmHgDOAug/kg/min硝酸甘油mg/h佩尔地平mg/h液体mi/h12:00116125/748840.514:3011576/45544白蛋白20gNS:300ml17:00104116/829340.522:00105128/8610140.52D1：NE+DOA减少血压波动的因素：换能器，翻身、吸痰，更换注射泵

维持目标血压：MAP65--70mmHg2、维持有效循环——纠正休克维持目标血压，根据目标血压正确使用NE及DOA液体管理监测心脏各项指标关注末梢循环及皮温护理2、维持有效循环——纠正休克

液体管理2、维持有效循环——纠正休克维持目标血压，根据目标血压正确使用NE及DOA液体管理监测心脏各项指标关注末梢循环及皮温护理心功能抑制2、维持有效循环——纠正休克心功能指标2、维持有效循环——纠正休克维持目标血压，根据目标血压正确使用NE及DOA液体管理监测心脏各项指标关注末梢循环及皮温护理早期可静脉给予氢化可的松200～400mg，或地塞米松5～20mg，或甲泼尼龙40～160mg【1】一旦开始减量，每3d减量一半，直至40mg，维持～3d即可停用，一般7～10d内可完全停用。《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蛰伤的规范化诊疗凌瑞杰、杨贤义

D6单击此处添加文本具体内容D5D4D3D2D1添加标题单击此处添加文本具体内容添加标题单击此处添加文本具体内容添加标题单击此处添加文本具体内容添加标题添加标题单击此处添加文本具体内容琥珀酸氢考300mg，2ml/h泵入琥珀酸氢考200mg,2ml/h泵入症状：颜面部及全身水肿停用地塞米松10mg静推2、维持有效循环——抗过敏2、维持有效循环——抗过敏激素使用护理使用激素1h监测血糖，防止波动预防感染，持续监测血温变化,CRRT运行下T<38℃遵医嘱准确调整激素使用剂量D11：心超检查：左心室EF值60%D7:循环稳定，停用DAO，拔除PICCO导管

BP:123/66mmHgCO:7.42L/minCI:4.12L/min/m22、维持有效循环病程7-10天，心脏功能恢复呼吸：胸闷气促MV,FiO2:100%,SPO2:88%,PO2:68.3mmHg,P/F:68，粉红色泡沫痰胸片：双肺广泛渗出3、器官功能支持——肺表现急性肺水肿急性肺水肿蜂毒引发全身炎症反应，渗出增多蜂毒心肌抑制作用，心泵功能降低患者无尿，容量正平衡，前负荷增加3、器官功能支持——肺呼吸衰竭SIMV+PSV双鼻式5L/minD7P/F:425mmHgSPO2:99%拔管3、器官功能支持——肺3、器官功能支持——肺保持气道通畅，观察痰液颜色观察机械通气效果，高PEEP时有无气压伤观察俯卧位时患者通气氧合有无改善关注患者胸片情况护理3、器官功能支持——肺保持气道通畅，观察痰液颜色D1天D2天D4天3、器官功能支持——肺保持气道通畅，观察痰液颜色观察机械通气效果，高PEEP时有无气压伤观察俯卧位时患者通气氧合有无改善关注患者胸片情况护理时间PaO2P/F呼吸模式FiO2VTFPSPEEPSPO220:0068.3<100MV/SIMV+PSV100152058221:4342.4<1008923:3382.4<100MV/CPAP10010189500:5099.9<100MV/PSV9010189407:0087.1<100MV/SIMV+PSV9015101894入室D1RR>30次/分,吗啡5mg两次静推，肺复张一次，CRRT,液体负平衡治疗3、器官功能支持——肺观察机械通气效果，高PEEP时无气压伤俯卧位1h3、器官功能支持——肺保持气道通畅，观察痰液颜色观察机械通气效果，高PEEP时有无气压伤观察俯卧位时患者通气氧合有无改善关注患者胸片情况护理VS入室胸片拔管后D23、器官功能支持——肺4、器官功能支持——横纹肌溶解CRRT

4、器官功能支持——横纹肌溶解关注尿量尿色，血滤废液呈洗肉水样停用镇静期间，评价病人的肌力（如呛咳及四肢肌力）监测关注CK、MB指标护理尿色呈酱油色血液滤过废液呈洗肉水样红悬4u红悬2UHb变化D2D35、器官功能支持——血液共给予血浆1700输注5、器官功能支持——血液5、器官功能支持——血液观察病人尿及滤过液的颜色监测患者Hb及凝血功能指标股静脉、PICCO导管少量渗血，纱布覆盖予患者穿刺后加压止血，防止血肿发生观察患者皮肤有无新发出血点溶血、DIC护理6、器官功能支持——神经系统入室：神志昏迷，无呛咳，双侧瞳孔2.0(-)/2.0(-)入室2h后：神志转清，呼之可点头，双侧瞳孔2.0(-)/2.0(-)监测神志瞳孔变化6、器官功能支持——神经系统Q1h监测神志瞳孔并准确记录使用镇静期间准确评价镇静镇痛评分，调整用药每班唤醒病人，镇静期间准确RASS评分，目标-2分护理7、器官功能支持--肝、肾

持续CRRT

血液灌流天晴甘美7、器官功能支持——肝、肾监测肝肾功能指标的变化观察记录每小时尿量，尿色关注皮肤及巩膜颜色变化，监测血糖CRRT的护理：管道通畅，准确设置各参数，报警处理护理8、器官功能支持--胃肠保护D160D2160D3250D445

胃液ml（墨绿色）1d2d3d4d5d6d7dNS+奥西康40mg静滴（q12h）生长抑素4ml/h泵入糖盐水500ml/d管饲8、器官功能支持--胃肠保护关注胃肠减压引流液的量、颜色性状，保持胃管通畅关注有无消化道出血的表现，关注腹部体征关注淀粉酶的指标变化，正确使用抑酸抑酶药物护理02第二阶段：稳定期第二阶段——稳定期治疗及相关护理措施抗感染延续器官功能支持营养支持康复锻炼健康宣教ABCDE

监测各项感染指标

根据培养结果合理使用抗生素，检测药物血药浓度

其他相关护理（皮肤伤口、管道）抗感染护理抗感染感染指标抗感染C-反应蛋白ug/L感染指标抗