周树敏：膝关节置换术后疼痛原因分析及护理管理

关节外科：周树敏膝关节置换术后疼痛原因分析及护理管理

背景TKA术后约60％的患者有重度疼痛，30％有中度疼痛疼痛→运动能力下降→关节粘连疼痛→血小板黏附性增高、血流速减慢→下肢深静脉血栓形成

原因

处理原因

关节外因素关节内因素腰椎病变髋关节病变神经源性疼痛其他关节外因素膝关节不稳感染假体失败假体周围骨折膝关节黏连和僵硬胫骨髓腔压力改变其他因素原因1、腰椎病变2、神经源性疼痛3、手术切口局部的炎症反应——感染4、术后假体失败5、胫骨髓腔内压力的改变6、术中止血带的使用（血管内皮损伤、肌肉的损伤、神经

的损伤）7、疼痛阈值下降8、术后功能锻炼1.腰椎病变大多数膝关节置换中老年人均存在腰椎退行性病变。腰椎管狭窄、神经源性跛行、腰椎神经根病这3种腰椎病变症状不明显，只有神经根受压才会引起下肢疼痛。患者行人工膝关节置换术后，活动范围增大，行走距离增加，使腰椎间压力增加导致腰椎病变加重，从而下肢疼痛症状加重。通过详细查体和影像学检查可确诊，从而可对症治疗或椎管减压达到缓解疼痛目的。2、神经源性疼痛人工关节置换术后可出现交感神经反射性营养不良（RSD）:表现为疼痛、关节周围肿胀、关节僵硬、关节周围皮肤改变，其中疼痛较为明显，当患者活动关节或关节遇冷时病情加重。若上述临床表现，可通过阻滞交感神经进行整治。3、手术切口局部的炎症反应纤维膜离子通透性改变疼痛的强度和持续时间炎性介质激肽类、5-羟色胺组胺等直接或间接感觉纤维的代谢和兴奋性感染是人工膝关节置换术后最严重的并发症之一，也是患者疼痛的主要原因。易感人群：肥胖、营养不良、抵抗力弱、合并糖尿病疾病患者急性感染：发热、切口周围红肿热痛，多由外源性病源菌所致，造成切口愈合不良。一般实验室检查确诊。慢性感染：不宜确诊，一般依赖实验室检查中具有诊断意义C反应蛋白和血沉感染炎症因子刺激机体疼痛4、术后假体失败假体失败：假体松动（最常见）、骨溶解、假体断裂。原因：手术操作、个体差异、假体设计。

目前有学者认为主要与假体磨损颗粒和假体周围骨溶解有关。假体磨损颗粒引发无菌性炎症关节内液体渗出、滑膜增生关节囊内压力增高骨溶解假体松动周围软组织刺激作用疼痛刺激刺激这种松动与负重和活动量无关，无静息痛或夜间痛，可通过影像学诊断5、胫骨髓腔压力改变

胫骨髓腔压力改变人工膝关节置换术时，采用胫骨假体插入胫骨髓腔，以维护关节的稳定，但会压迫周围骨质，导致骨膜张力增高，引起关节疼痛。术后进行功能锻炼时最严重，但一般仅持续术后3个月，如果患者血象及影像学检查无明显异常疼痛患者，多数会考虑髓腔压力增高所致。止血带的原因血管内皮损伤肌肉损伤神经损伤6、术中止血带的使用（血管内皮损伤、肌肉的损伤、神经的损伤）6.1血管内皮CoX-2、PGs炎性介质表达血管内皮损伤氧自由基释放炎症介质疼痛介质细胞因子、趋化因子细胞粘附分子5~20min内增加6.2肌肉损伤缺血、充血股四头肌、腓肠肌缺血再灌注损伤6.3神经损伤

神经：

神经周围微血管：止血带压力缺氧导致感觉和运动神经传导减缓甚至停止，引起神经麻痹异常和水肿，使局部组织内营养缺乏，神经轴突发生变性7、疼痛阈值下降“痛觉致敏”作用伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引起疼痛的刺激产生疼痛反应7、疼痛阈值下降痛觉致敏传入感觉神经元痛阈降低痛觉致敏发生的机制尚不十分清楚,目前认为与伤害性传入信息在外周和中枢感觉神经通路的会聚及神经源性炎症有关。8、功能锻炼功能锻炼t手术区域血液机化、瘢痕组织形成、软组织及韧带收缩切口及韧带的张力较大心理护理超前镇痛缩短止血带使用时间、降低止血带的压力鸡尾酒疗法（Cocktail）连续性股神经阻滞（CPB）冰敷患肢采用微创手术护理管理心理护理大多数患者因长期疼痛及行走困难有心情烦躁、焦虑等不良心理，护士应多同情关心患者，了解他们的心理需求，根据患者的文化程度和知识讲解手术的相关知识及必要性，带患者参观成功病例，消除患者顾虑，增强信心。超前镇痛1913年，Crile提出超前镇痛的概念塞来昔布:一种高选择性的COX-2抑制剂（抑制外周PGs的活性，阻断了初级的疼痛刺激因子的生成,明显地降低外周敏感化和中枢敏感化）有学者提出了明确的推荐用药方案：术前3天开始:塞来昔布200mg（bid)术后禁食期内:可配合应用阿片类药物禁食期过后:首剂量400mg,随后200mg(bid),可持续6～8周，以利于术后逐步开展膝关节功能锻炼连续性股神经阻滞（CPB）优点缓解患肢的静息痛和运动痛缺点需要大剂量麻醉剂感染血肿合理使用止血带缩短使用止血带时间：降低止血带的压力：神经肌肉损伤——时间、压力LOP<130mmHg时加40mmHg，LOP131-190mmHg时加60mmHg，LOP>190mmHg时加80mmHg，儿童患者加50mmHg肢体闭塞压(LOP)，即用多普勒听诊器置于袖带远端动脉，缓慢增加袖带压直到动脉搏动消失，记录袖带压即是LOP，然后根据LOP增加安全波动数值作为止血带袖带充气压力鸡尾酒疗法1996年，美籍华裔科学家何大一提出：指通过三种或三种以上药物联合地使用鸡尾酒疗法膝关节置换局部鸡尾酒疗法（Cocktail）布比卡因吗啡

肾上腺素复方倍他米松（糖皮质激素）生理盐水用法：

—20ml后关节囊、MCL、LCL—20ml股四头肌、髌下脂肪垫—20ml其余部分关节囊、皮下60ml冰敷患肢

麻痹局部末梢神经,减慢神经传导速度使末梢神经敏感性降低而减轻疼痛;减轻局部肿胀展望

微创手术（使用可能最小的切口达到所需最大的显露）

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