肿瘤科医疗病历

肿瘤科医疗病历学校：云南经济管理学院姓名：周天露日期：2021年1月22日学校：云南经济管理学院姓名：周天露护理学本科专业学生临床实习医疗病历入院记录姓名毕莲美性别女床号26住院号0018485科别肿瘤科住院姓名：毕莲美出生地:昆明性别：女职让：自由职业者年龄:52岁入院日期:2021-01-0809:48民族：彝族记录时间:2021-01-0814:38婚姻：已婚病史陈述者：患者本人【主诉】:结肠肝曲腺癌术后2年化疗后3月腰痛半月。【现病史】:患者1年半前因“结肠肝曲癌”在我院普外科住院,于2018年12月25日在全麻下行“腹腔镜中转开腹、结肠肝曲癌根治术、腹腔引流术”,手术顺利,术后病检:(结肠肝曲、部分小肠):溃疡隆起型中分化腺癌(含粘液腺癌)侵犯肠壁全层;并突破浆膜达系膜并累及小肠:两手术能端未见癌:需免疫组化协诊;肠系膜根部淋巴结0/2枚、肠系膜淋巴结3/23枚转移性腺癌:肠系膜内见癌结节:Ag:(-);肿瘤细胞增殖能力极强;肿瘤侵犯神经。术后病情好转出院。术后诊断为“结肠肝曲中分化腺癌T4N2MO",术后化疗6周期(具体方案及剂量不详)。2019年11月在云南省肿瘤医院行PET-CT复查发现右后下纵膈有一软组织密度增高影,考虑为转移癌,给予局部适型放疗34次,DT61.2Gy,2020年1月8日行贝伐单抗+奥沙利铂150mgd1+吉西他滨1.2d1,d8化疗一周期,2020年2月27日-29日、2020年3月25日-27日、2020年4月15日-17日、5月10日-12日、6月2日-4日行雷替曲赛+伊立替康+贝伐单抗联合化疗加靶向治疗六周期,出现严重胃肠道反应,中度骨髓抑制,治疗好转后出院,自8月初开始以贝伐注单抗400mg维持化疗。服用瑞戈非尼每天4片,口服靶向治疗一个月后因肝功能受损而停止治疗,2021年1月05日复查PET-CT回示:1.双附件区软组织肿块,局部与子宫右份分界不清,糖代谢增高,考虑恶性病变,转移灶可能性大,双侧卵巢恶性肿瘤待排,建议穿刺活检,病变包绕双侧输尿管盆段,致其以上输尿管及右肾盂扩张、积水。2.T9-10椎体右侧局部软组织增厚并小结节,腹膜后1椎体左旁、腹主动脉左旁、左侧骼血管淋巴结,糖代谢增高,均考虑转移灶:左肾上腺结合部结节,糖代谢增高,建议随访除外转移灶。为进一步治疗入院住我科。自起病以来,患者精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常,体重无明显变化。【既往史】:2018年12月25日在全麻下行“腹腔镜中转开腹、结肠肝曲癌根治术、腹腔引流术”(详细见第一次住院病历);否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史,否认“结核、伤寒、用炎”等传染病史,否认外伤史,否认输血史;否认食物药物过敏史;预防接种史随当地社会进行。【个人史】:出生并长期工作生活于原籍。无疫水接触史及地方病地区居住情况:生活无其他特殊嗜好及毒物接触史,无治游史【婚育、月经史】:22岁结婚,育有2女,女儿及配偶均体健,14岁初潮,48岁绝经,经期量及色均正常。否认异常阴道流血史及痛经史。【家族史】:父母健在,兄弟姊妹中无相同病史,否认家族中有遗传性疾病记载。以上情况记录属实。签名：毕莲美与患者关系：患者本人【体格检查】体温36.7℃,呼吸21次/分,脉搏103次/分,血压100/60mmlg,体重51Kg【一般情况】:发育正常,营养中等,意识清楚,步入病房,体位自主,查体合作。【皮肤、黏膜】:皮肤粘膜色泽无苍白,无发绀,无黄染,无皮疹,无出血点,无瘀斑,无蜘蛛痣,无皮下结节,无环型红斑,皮肤弹性可,无水肿,温度及湿度正常。【全身浅表淋巴结】:全身浅表淋巴结未打及肿大。【头部五官】:头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,瞳孔(左3.0/右3.0mm),双眼对光反射灵敏,眼球运动正常;耳听力正常,外耳道无畸形,无异常分泌物,乳突无压痛,无鼻翼煽动,鼻无阻塞,无出血,副鼻窦无压痛;口唇红润,口腔粘膜无溃疡,牙龈无出血,咽无充血扁桃体无肿大,舌居中,声音无嘶哑。【颈部】:颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺双侧叶未触及明显包块。【胸部】:胸廓对称,无压痛,胸式呼吸存在,胸壁静脉无曲张,乳房对称。【肺脏】:视诊:呼吸动度一致,肋间隙正常触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感叩诊:双肺叩诊呈清音,肺下界位于两侧锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间,肺下界移动度6cm。听诊:双肺呼吸音清,未闻及明显干湿哕音,无胸膜摩擦音,语音传导正常。【心脏】:视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm,搏动范围1cm,剑下未见心脏搏动。触诊:心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm,无抬举感,无心包摩擦感。叩诊：心浊音界无扩大。听诊:心率103次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。周围血管征:无水冲脉,无细血管搏动征,无枪击音,无脉搏短绌,无交替脉。【腹部】:视诊:腹平坦,腹壁未见静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。腹部正中可见一长约15.0cm手术疤痕,愈合可。触诊:全腹软,无压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脏:剑下未触及,右肋下未触及,胆囊未触及,莫菲氏征阴性,脾脏肋下未触及,双肾未触及,季肋点无压痛,输尿管点无压痛。叩诊:肝浊音界存在,肝上界在右锁骨中线第5肋间,肝区无叩痛,肾区无叩痛,移动性浊音阴性。听诊:肠鸣音4次/分,无气过水声,无血管杂音。【肛门直肠、外生殖器】:无肛裂、肛瘘,肛周未见包块,直肠指检:未触及包块,退出指套无血染。【脊柱、四肢】:脊柱无畸形,无侧弯,无压痛,无叩痛,活动度自如:无杵状指(趾),无肢静脉曲张,四肢关节无红肿、热、痛,无水肿.【神经系统】:生理反射:存在,糖理反射:未引出,脑膜刺激征:阴性.【专科情况】:腹平软,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在,腹部正中可见长约15.0cm手术疤痕,愈合可,全腹无压痛及反跳痛,未扣及包块,肝脏:剑下未触及,左助下未触及,无压痛,胆囊未触及,莫菲氏征阴性,脾脏肋下未触及,双肾未触及,季助点无压痛,输尿1点无压痛。肝浊音界正常,肝上界在右锁骨中线第五肋间,肝区无叩痛,肾区无叩痛,移动性油音阴性。肠鸣音4次/分,无血管杂音。直肠指检:未触及包块,退出指套无血染。【辅助检查结果】:2018年12月我院病理回示:(结肠肝曲、部分小肠):溃疡隆起型中分化腺癌(含粘液腺癌)侵犯肠壁全层;并突破浆膜达系膜并累及小肠:两手术断端未见癌;需免疫组化协诊:肠系膜根部淋巴结0/2枚、肠系膜淋巴结3/23枚转移性腺癌:肠系膜肉见痛结节:Ag:(-):肿1瘤细胞增殖能力极强;肿瘤侵犯神经,2019年11月云南省肿瘤医院PET-CT回示:右后下纵膈有一软组织密度增高影,考虑为转移癌、生化(2020-10-12)谷草转氨酶:117U/L.谷丙转氨酶:48U/L,AST:ALT:2.44、谷氨酰转肽酶:87U/L、肌E:36umo1/L、磷:1.62mmol/L:2020-10-12癌胚抗原:21.60ng/ml.,2021-01-05昆明医科大学第一附属医院2021年1月05日复查PET-CT回示:1.双附件区软组织肿块,局部与子宫右份分界不清,糖代谢增高,考虑恶性病变,转移灶可能性大,双侧卵巢恶性肿瘤待排,建议穿刺活检,病变包绕双侧输尿管盆段,致其以上输尿管及右肾盂扩张、积水,2.T9-10体右侧局部软组织增厚并小结