肾内科护理病历

肾内科护理病历姓名：李权梅学校：云南经贸外事职业学院带教老师：李丽萍

姓名:欧阳晓英出生地:丽江永胜性别:女职业:职员年龄:34岁入院日期:2021-01-0715:30民族:汉族婚姻:已婚病史陈述者:患者本人[主诉]:颜面、四肢水肿伴腹胀、腹痛、恶心3天。[现病史]:患者自诉3天前无明显诱因出现腹胀、腹痛伴有恶心，无呕吐，遂至当地诊所就诊，予“陈香露白露”及“穴位贴”等对症治疗，患者自觉腹胀、腹痛、恶心较前好转；于当日晚上患者无明显诱因出现颜面、四肢水肿，休息后无缓解，无晨轻暮重，偶有泡沫尿，无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛，无发热、光过敏、面部红斑、四肢关节疼痛，无咽痛、咳嗽、咳痰及胸痛，无活动后心悸、气促、夜间阵发性呼吸困难，无头晕、头痛等症，遂于昨日至“永胜永大医院”就诊，完善尿常规示尿蛋白3+，血生化示ALT35.6U/L,AST53.Ommol/L,总蛋白51.1g/L.白蛋白19.3g/L.甘油三酯2.0mmol/L，总胆固醇13.2mmol/L.建议上级医院就诊，现今为进一步诊治至我科门诊就诊，门诊以“肾病综合征”收住入院。自起病以来，患者精神、睡眠尚可，饮食欠佳，大便次数增多(3次/天)，尿量250ml/日，近期体重增加约5kg。[既往史]:2007年在昆医附二院诊断为“肾性紫癜”，规律治疗好转后于2008年复发一次，经治疗好转出院至今未再复发;半年前曾诊为“乳腺增生”，1月前服用“中药治疗”(具体不详)，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，2014、2018年分别在当地医院行“剖宫产术”，否认其他手术史，否认外伤史，无输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。[个人史]:出生并长期居住于永胜县，否认近期到疫水、疫区接触史。否认有毒、有害及放射性物质接触史。否认烟酒嗜好，否认冶游史。[婚育、月经史]:26岁结婚，生育1子1女，配偶及子女均体健。否认痛经史及异常阴道流血史。[家族史]:父母健在，有1个哥哥，体健。否认家族性传染病及遗传疾病史。一、病因原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身疾病，如急性肾炎、急进性肾炎、肾性肾炎等疾病过程中发生肾病综合症。继发性肾病综合征病因很多，常见为糖尿病肾病、肾淀粉样变、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、感染及药物引起。二.临床特点⒈大量蛋白尿由于肾小球滤过膜通透性增加，大量血浆蛋白漏出，远远超过近曲小管的回收能力，形成大量蛋白尿。尿蛋白>3.5g/d。肾病综合征最根本的病理生理改变是大量蛋白尿。2.低白蛋白血症大量清蛋白自尿中丢失，出现低白蛋白血症。血浆清蛋白低于30g／L。3.高脂血症当肝脏代偿合成蛋白质时，脂蛋白合成亦随之增加，导致高脂血症。其中以高胆固醇血症最见。三.临床表现1.水肿为最常见症状，且较重。水肿多从下肢部位开始，呈可凹性、对称性，严重时出现，腹腔积液及双侧腹腔积液。伴有尿量减少。2.高血压成人肾病综合征部分病人有高血压，水肿明显者可随水肿消退而降为正常。3.其他面色苍白，疲乏无力，头晕，站立时或体位由卧位变为立位时，常易晕厥，与低蛋白血症致血容量不足、低血压有关。四.辅助检查1.尿检查尿常规检查示大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量测定>3.5g,尿沉渣常见颗粒管型及红细胞。2.血液检查血浆白蛋白低于30g/L,血清胆固醇及甘油三酯可升高。3.肾功能肌酐清除率可正常或降低，血尿素、肌酐可正常或升高。4.肾活检病理检查可以确定病理类型。五、治疗原则1.休息卧床休息至水肿消退，但长期卧床会增加血栓形成机会，故应保持适度的床上及床旁活动。2.饮食给于高热量、低脂、高维生素、低盐及富含可溶性纤维的饮食。肾功能良好者给于正常量的优质蛋白，肾功能减退者给于优质低蛋白。3.利尿消肿噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂合用4.减少尿蛋白血管紧张素转换酶抑制剂能直接降低肾小球内高压，从而减少尿蛋白排泄，并延缓肾功能损害。5·抑制免疫与炎症反应为肾病综合征的主要治疗方法。(1)激素治疗：糖皮质激素应用一定要遵从下列用药原则①起始用量要足。②减撤药物要慢。③维持用药要久，服半年至1年或更久。⑵细胞毒药物：环磷酰胺，不良反应有骨髓抑制、中毒性肝炎，出血性膀胱炎及脱发，并可出现性腺抑制（尤其男性)。六、护理问题1.体液过多与血浆清蛋白下降引起血浆胶体渗透压下降有关。2.营养失调低于机体需要量与大量蛋白丢失，食欲下降有关。3.有感染的危险与抵抗力下降及使用激素和免疫抑制剂有关。4.有皮肤完整性受损的危险与皮肤高度水肿有关。5.活动无耐力与低蛋白血症有关。6.焦虑与担心疾病预后有关。七、护理措施1、一般护理⑴适当的休息和活动，减轻肾脏负担。2)饮食护理①蛋白质：一般给于正常量的优质蛋白[0.8~1.0g/(kg.d)］，但当肾功能不全时，应根据肾小球滤过率调整蛋白质的摄入量。②脂肪：少食富含饱和脂肪酸(动物油脂)的饮食，多食富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）的饮食及富含可溶性纤维食物（如燕麦、豆类等），以控制高脂血症。供给足够的热量，每天每公斤体重不少于126~147kJ。③钠的摄入量不超过3g/d。④水的摄入量应根据病情而定，高度水肿而尿量少者应严格控制入量。准确记录出入量。⑤及时补充各种维生素及铁、钙等的补充。⑶皮肤护理①保持皮肤清洁、干燥。②避免皮肤长时间受压，经常更换体位，并有适当支托，预防水肿的皮肤受摩擦或损伤。③避免医源性皮肤损伤，注射时用5~6号针头，拔针后压迫一段时间。3.预防感染⑴使用激素期间应限制探视，房间每日紫外线消毒1小时，病人应戴口罩。(2)严格无菌操作技术。(3)病室定时通风，每次20-30分钟，每日2次。八.健康教育1