山东省医疗护理文书书写规范目录

山东省医疗护理文书书写规范“从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写的好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及书写者的方方面面。如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。

每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。”

以上引自山东省卫生厅2003年下发的《山东省医疗护理文书书写规范》一书。为满足我院年轻医师的需要，我们制作了电子版（分为word和pdf两种格式），这里发布出来供大家参考。

目录

第一章

概

论

6

第一节

病历、病案的概念及历史

6

一、病历和病案的概念

6

二、病历的起源及发展

6

第二节

病历的价值及书写意义

6

一、病历的价值

7

二、病历的书写意义

7

第三节

病历的分类及组成

8

一、病历的分类

8

二、门(急)诊病历的组成

8

三、住院病历的组成

8

第四节

病历书写的原则及基本要求

8

一、病历书写原则

8

二、病历书写的基本要求

9

第五节

病历书写规范与既往要求不同之处

9

一、病历书写的基本要求方面的不同

9

二、病历格式和内容方面的不同

10

第二章

门(急)诊病历的书写要求及格式

12

第一节

门诊病历的书写要求及格式

12

一、门诊病历书写要求及内容

12

二、门诊病历书写的基本格式

12

三、门诊病历的书写要求

12

四、门诊病历示例

13

第二节

急诊病历的书写要求及格式

14

一、急诊病历的书写要求及内容

14

二、急诊病历示例

14

第三节

急诊观察室病历书写要求

15

第三章

住院志的书写要求及格式

16

第一节

住院志书写的内容及注意事项

16

一、一般资料

16

二、主诉

16

三、现病史

16

四、既往史

17

五、个人史、月经史及婚育史

17

六、家族史

17

七、体格检查

17

八、专科情况

18

九、辅助检查

18

十、病历摘要

18

十一、初步诊断

18

十二、医师签名

18

第二节

住院病历(俗称大病历)的书写要求及格式

18

一、住院病历的书写要求

18

二、住院病历的格式

18

三、住院病例示范

22

第三节

入院记录的书写要求及格式

24

一、入院记录的书写要求

24

二、入院记录的格式

24

三、入院记录示例

25

第四节

再次或多次入院记录的书写要求及格式

30

一、再次或多次入院记录书写内容与要求

30

二、再入院记录示例

30

第五节

24小时内入出院记录的书写要求及格式

31

一、24小时内入出院记录的书写要求

31

二、24小时内入出院记录的格式

31

三、24小时内入出院记录示例

32

第六节

24小时内入院死亡记录的书写要求及格式

32

一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求

32

二、24小时内入院死亡记录格式

32

三、24小时内入院死亡记录示例

32

第四章

病历中其他记录的书写要求及格式

34

第一节

病程记录的书写要求及格式

34

一、首次病程记录的书写要求及格式

34

二、日常病程记录的书写要求及格式

35

第二节

上级医师查房记录的书写要求及格式

36

一、上级医师查房记录的书写要求

36

二、上级医师查房记录的格式

37

三、上级医师查房记录示例

37

第三节

疑难病例讨论记录的书写要求及格式

37

一、疑难病例讨论记录的书写要求

37

二、疑难病例讨论记录的格式

37

三、疑难病例讨论记录示例

37

第四节

交接班记录的书写要求及格式

39

一、交接班记录的书写要求

39

二、交(接)班记录的格式

39

三、交(接)班记录示例

39

第五节

转科记录的书写要求及格式

41

一、转科记录的书写要求

41

二、转科记录的格式

41

三、转科记录示例

41

第六节

阶段小结的书写要求及格式

43

一、阶段小结的书写要求

43

二、阶段小结的格式

43

三、阶段小结示例

43

第七节

抢救记录的书写要求及格式

43

一、抢救记录的书写要求

43

二、抢救记录的格式

44

三、抢救记录示例

44

第八节

病危通知单的书写要求及格式

44

一、病危通知单的书写要求

44

二、病危通知单的格式（略）

44

第九节

会诊记录的书写要求及格式

44

一、会诊记录的书写要求

44

二、会诊记录格式及示例（略）

45

第五章

与手术有关记录的书写要求及格式

46

第一节

术前小结的书写要求及格式

46

一、术前小结的书写要求和内容

46

二、术前小结的基本格式

46

三、术前小结示例

46

第二节

术前讨论记录的书写要求及格式

47

一、术前讨论记录的书写要求和内容

47

二、术前讨论记录的格式

47

三、术前讨论记录示例

47

第三节

麻醉记录的书写要求及格式

48

一、麻醉前访视

48

二、麻醉记录的书写要求和内容

49

三、麻醉记录单

49

第四节

手术记录的书写要求及格式

49

一、手术记录的书写要求与内容

49

二、手术记录的格式

50

第五节

术后首次病程记录的书写要求及格式

50

一、术后首次病程记录的书写要求与内容

50

二、术后首次病程记录示例

50

第六节

其他记录的书写要求

51

第六章

知情同意书

52

第一节

概述

52

一、患者知情同意权的概念

52

二、告知的意义

52

三、告知的内容

52

四、告知的分类

53

第二节

知情同意书的形式和内容

54

一、手术同意书

54

二、特殊检查、治疗同意书

54

三、其他

56

第三节

知情同意书的履行主体及方式

56

一、代理制度

56

二、对患者知情同意权的免除

57

附一：允许不履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目

57

附二：须履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目

57

附三：知情同意书示例

58

第七章

出院(死亡)记录的书写要求及格式

59

第一节

出院记录的书写要求及格式

59

一、出院记录的书写要求

59

二、出院记录的格式

59

三、出院记录示例

59

第二节

死亡记录的书写要求及格式

60

一、死亡记录的书写要求

60

二、死亡记录的书写格式

60

三、死亡记录示例

61

第三节

死亡病例讨论记录的书写要求及格式

61

一、死亡病例讨论记录的书写要求

61

二、死亡病例讨论记录格式

62

三、死亡病例讨论记录示例

62

第四节

居民死亡医学证明书的书写要求及格式

63

一、居民死亡医学证明书的书写要求

63

二、居民死亡医学证明书的格式（略）

63

第八章

病历首页的书写要求及格式

64

一、病历首页的书写要求

64

二、住院病案首页填写说明(卫医发[2001]286号文)

64

三、住院病案首页的格式（略）

66

第九章

医嘱的书写要求及格式

67

第一节

概述

67

一、医嘱的概念和种类

67

二、医嘱书写的基本要求

67

三、医嘱单

67

第二节

长期医嘱的书写要求及格式

67

一、长期医嘱的基本要求

67

二、长期医嘱的书写要求

67

三、长期医嘱书写格式及示例（略）

68

第三节

临时医嘱的书写要求及格式

68

一、临时医嘱的基本要求

68

二、临时医嘱的书写要求和内容

68

三、临时医嘱的格式及示例（略）

69

第十章

处方及辅助检查申请(报告)单的书写要求及格式

70

第一节

处方的书写要求及格式

70

一、处方的书写要求

70

二、处方的格式

71

第二节

辅助检查申请(报告)单的书写要求与格式

71

一、辅助检查申请(报告)单的书写要求及内容

71

二、辅助检查申请(报告)单的格式

71

第十一章

医疗专科病历书写的重点要求

72

第一节

内科病历书写的重点要求

72

一、消化内科病历书写的重点要求

72

二、心血管内科病历书写的重点要求

73

三、呼吸内科病历书写的重点要求

74

四、血液内科病历书写的重点要求

75

五、肾脏内科病历书写的重点要求

75

六、内分泌内科病历书写的重点要求

76

七、神经内科病历书写的重点要求

77

八、肿瘤内科病历书写的重点要求

78

第二节

外科病历书写的重点要求

79

一、普通外科病历书写的基本要求

79

二、胸部外科病历书写的重点要求

79

三、骨科(矫形外科)病历书写的重点要求

80

四、泌尿外科病历书写的重点要求

81

五、神经外科病历书写的重点要求

82

六、烧伤外科病历书写的重点要求

83

第三节

妇产科病历书写的重点要求

83

一、妇科病历书写的重点要求

83

二、产科病历书写的重点要求

85

第四节

儿科病历书写的重点要求

86

第五节

五官科病历书写的重点要求

87

一、眼科病历书写的重点要求

87

二、口腔科病历书写的重点要求

88

三、耳鼻咽喉科病历书写的重点要求

90

第六节

精神科病历书写的重点要求

91

第七节

皮肤科病历书写的重点要求

94

第八节

传染科病历书写的重点要求

95

第九节

结核科病历书写的重点要求

95

附：中国结核病分类法(1998年)

96

第十二章

护理文书书写基本要求及格式

98

一、体温单

98

二、手术护理记录单

99

三、护理记录单

99

四、医嘱的处理要求

100

附：各类护理文书（略）

100

附

录

101

一、医疗事故处理条例

101

第一章

总

则