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文档简介

死亡人员的医疗费赔偿协议书范文

甲方（赔偿方）：_____________________

地址：___________________________

联系电话：______________________

乙方（受偿方）：_____________________

地址：___________________________

联系电话：______________________

鉴于：

1.乙方的亲属_______（以下简称“死者”）因_______（事故或事件）于_______年_______月_______日不幸逝世。

2.甲方同意就死者生前因该事故或事件所产生的医疗费用向乙方进行赔偿。

现甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就死者的医疗费赔偿事宜达成如下协议：

第一条赔偿金额

甲方同意向乙方支付医疗费赔偿金共计人民币_______元（大写：_______元整）。

第二条赔偿金支付方式

甲方应于本协议签订之日起_______个工作日内，将上述赔偿金支付至乙方指定的以下银行账户：

开户行：_________________________

户名：_________________________

账号：_________________________

乙方收到上述赔偿金后，应向甲方出具收款收据。

第三条赔偿金用途

乙方保证将上述赔偿金专项用于死者的医疗费用支付，不得挪作他用。

第四条双方声明与保证

1.甲方声明并保证其具备完全民事行为能力，有权签署并履行本协议。

2.乙方声明并保证其为死者的合法继承人或其授权代表，有权接受并使用上述赔偿金。

第五条保密条款

甲乙双方应对本协议内容及在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私承担保密义务，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第六条违约责任

如甲方未按本协议约定支付赔偿金，每逾期一日，应向乙方支付未付赔偿金总额千分之五的违约金。如乙方未按本协议约定用途使用赔偿金，甲方有权要求乙方返还赔偿金，并支付相应利息。

第七条争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他

1.本协议自双方签字盖章之日起生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_____________________

授权代表（签字）：_________________

日期：_______年_______月_______日

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