病历管理制度内容

病历管理制度内容一、前言

病历是医疗机构对患者疾病诊断、治疗和康复全过程的原始记录，是医疗质量评价、医学教育、科研及法律诉讼的重要依据。为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据国家相关法律法规，特制定本病历管理制度。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：医疗机构应当采取有效措施，确保病历的安全、保密、完整和易于查找。

2.病历保存方式：纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防虫、防火、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在符合国家规定的电子病历系统中。

3.病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。

4.病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。销毁过程应有专人负责，并做好销毁记录。

5.病历保存要求：医疗机构应定期对病历进行整理、归档，确保病历的完整性和可追溯性。对重要病历资料，应采取双份保存，以防丢失。

6.病历保存环境：病历保存区域应保持整洁、安静，严禁在病历保存区域内进行饮食、吸烟等可能影响病历安全的活动。

7.病历保存检查：医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

-真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊断、治疗和康复过程，严禁虚构、篡改。

-完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等内容。

-及时性：病历书写应做到及时、准确、规范，不得拖延、事后补记。

-规范性：病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚、图表整洁、签名确认。

2.病历书写责任

-住院病历由主管医师负责书写，实习医师、进修医师可在上级医师指导下参与。

-门（急）诊病历由接诊医师负责书写。

3.病历书写时间

-住院病历应在患者入院后24小时内完成。

-门（急）诊病历应在就诊当时或当日完成。

四、病历归档管理

1.病历归档原则

-按照时间顺序、病种分类、患者住院号进行归档。

-确保病历归档的及时性、完整性和可追溯性。

2.病历归档流程

-主管医师负责整理病历，确认病历完整性后，提交至病案室。

-病案室工作人员对病历进行审核、编号、归档。

3.病历归档要求

-归档病历应保持整洁、完好，不得折叠、涂改、损坏。

-病历归档后，非经规定程序，不得随意取出、更改。

4.病历归档检查

-医疗机构应定期对病历归档情况进行检查，发现问题及时整改。

-确保病历归档工作符合国家相关规定，提高病历质量管理水平。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

-医疗机构内部人员因工作需要查阅病历时，需向病案室提出申请，经批准后，方可在指定区域查阅。

-非医疗机构人员查阅病历，需提供有效身份证明及合法查阅理由，经医疗机构负责人审批后方可查阅。

2.查阅程序

-查阅病历应提前向病案室提交书面申请，注明查阅目的、时间、病历编号等信息。

-病案室工作人员审核申请，符合条件的，予以安排查阅时间及地点。

-查阅人应在规定时间、地点查阅病历，不得携带病历外出。

3.查阅要求

-查阅病历时，应保持病历整洁，不得折叠、涂改、损坏。

-查阅人应严格遵守病历保密规定，不得泄露患者隐私。

-查阅人不得在病历上做任何标记、批注。

4.查阅记录

-病案室应建立病历查阅记录，记录查阅人、查阅时间、查阅目的等信息。

-查阅记录应保存至少5年，以备查验。

5.电子病历查阅管理

-电子病历查阅应通过医疗机构内网进行，确保数据安全。

-电子病历查阅权限设置应遵循“最小权限原则”，防止信息泄露。

-电子病历查阅记录应详细记录，包括用户名、查阅时间、查阅内容等。

6.异常情况处理

-如发现病历查阅过程中存在违规行为，病案室应立即制止，并报告医疗机构负责人。

-对违反病历查阅规定的人员，根据情节严重程度，给予相应处理，直至追究法律责任。

六、病历复制管理

1.复制原则

-病历复制应遵循保密、真实、合法原则。

-未经医疗机构负责人批准，不得擅自复制病历。

2.复制权限

-患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制病历。

-其他人员需提供合法依据，经医疗机构负责人审批后方可复制病历。

3.复制程序

-申请复制病历应向病案室提交书面申请，注明申请人、申请复制内容、用途等信息。

-病案室工作人员审核申请，符合条件的，予以安排复制时间。

-复制病历应在病案室指定地点进行，不得携带病历外出。

4.复制要求

-复制的病历内容必须真实、完整，不得选择性复制或篡改。

-复制病历应清晰可辨，保持原病历的格式和内容。

-复制病历需注明“复制件”字样，并由病案室工作人员加盖医疗机构公章。

5.复制记录

-病案室应建立病历复制记录，记录申请人、复制时间、复制内容等信息。

-复制记录应保存至少5年，以备查验。

6.复制费用

-病历复制可根据实际情况收取合理费用，收费标准应符合国家规定。

-收取的费用应开具正规发票，不得私自收取现金。

7.异常情况处理

-如发现病历复制过程中存在违规行为，病案室应立即制止，并报告医疗机构负责人。

-对违反病历复制规定的人员，根据情节严重程度，给予相应处理，直至追究法律责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

-出现医疗纠纷、医疗事故争议时，相关病历应予以封存。

-封存病历应由医疗机构负责人指定专人负责，并在医患双方在场的情况下进行。

2.封存程序

-封存病历前，应通知患者或其法定代理人、授权委托人到场。

-封存时应检查病历完整性，确认无误后，装入专用封存袋，并在封口处加盖医疗机构公章。

-封存病历应由医患双方签字确认，各执一份。

3.启封条件

-封存病历在以下情况下可以启封：医疗纠纷解决、医疗事故鉴定、法律诉讼需要等。

-启封应由医疗机构负责人或指定专人，在医患双方在场的情况下进行。

4.启封程序

-启封前应通知患者或其法定代理人、授权委托人到场。

-启封时，应检查封存病历的完整性，确认无损坏、篡改后，方可启封。

-启封病历应由医患双方签字确认，并做好启封记录。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

-病历质量管理应遵循科学、规范、持续改进的原则。

-医疗机构应建立健全病历质量管理体系，提高病历质量。

2.质量管理措施

-对病历书写人员进行定期培训，提高病历书写水平。

-设立病历质量监控小组，定期对病历进行质