耳鼻喉科 护理病历

昆明医科大学护理学本科专业学生临床实习护理病历诊断：1.扁桃体肿物(左侧)2.慢性扁桃体炎(双侧)简要病史：患者及家属诉5月前因受凉后在外院检查时(具体不详)发现左侧扁桃体有一约米粒状肉色新生物，无咽痛、打鼾、张口呼吸等，无畏寒、发热，无头痛、头昏，无声嘶、吞咽困难等不适。未规范治疗，近1月发现肿物进行性增大，曾至当地医院就诊，建议转至上级医院手术治疗。现为求手术治疗，来我院就诊，门诊遂以“扁桃体肿物”收住我科。起病以来，患者精神、饮食及睡眠可，二便正常，近期体重无明显改变。2.实验室检查专科检查：鼻部:外鼻无畸形，长鼻镜检见双侧鼻腔粘膜红润，鼻中隔稍偏曲，双侧下鼻甲不大，下鼻道清洁。嗅觉功能正常。各副鼻窦区无压痛。咽部:咽部黏膜稍充血，左侧扁桃体”肿大，左扁桃体上极可见一蚕豆状肉色新生物，凸出于咽腾弓，表面粗糙，广基，质地与周围组织相似，与扁桃体分界欠清。右侧扁桃体I°肿大，无充血、无破溃，表面未见脓栓。喉部:动态喉镜下见会厌舌面、会厌谷，双侧梨状窝外形正常，双侧声门，声带外形正常，声带活动正常，未见新生物。耳部:双侧耳廓外形正常，双侧外耳道通畅，双鼓膜完整、标志清，鼓室未见积液征。辅助检查：暂缺3.病因病理，发病机制（1）病因：<1>致病菌主要为链球菌或者葡萄球菌，慢性扁桃体炎多由于急性扁桃体炎的反复发作而演变，扁桃体实质结构的增生或纤维蛋白样变性，瘢痕形成导致扁桃体隐窝口阻塞，引流不畅，细菌与炎性渗出物积聚其内，反复刺激导致扁桃体增大。<2>继发于某些急性传染病如猩红热、白喉、流感、麻疹等。<3>根据免疫学说扁桃体隐窝内细菌、病毒及代谢产物进入体液后，可引起抗体形成，继之腺体内产生抗原抗体结合物，能起到一种复合免疫作用，从而认为慢性扁桃体炎是一种自身免疫反应。（2）病理类型：<1>增生型多见于儿童。扁桃体淋巴组织增生，淋巴滤泡增多，结缔组织增加，扁桃体慢性充血、肥大。<2>纤维型多见于成人。扁桃体淋巴组织萎缩，间质内纤维瘢痕组织增生，隐窝口阻塞，扁桃体变小而坚韧。<3>隐窝型主要病变深居扁桃体隐窝内，淋巴滤泡呈慢性炎症，淋巴组织瘢痕化。由于隐窝口被瘢痕组织阻塞引流不畅，以致隐窝明显扩大，或有大量脱落，上皮、细菌、淋巴细胞和白细胞聚集形成脓栓。因病情重易产生并发症，又称慢性脓毒性扁桃体炎。(3)发病机制：发病机制尚不清楚，近年来有学者认为与自身变态反应有关。4.临床表现慢性扁桃体炎患者常有急性发作病史，而平时多无明显症状，仅有轻微咽部不适，如咽部异物感或刺痛感等，部分患者伴口臭。若扁桃体过于肥大，还可能引起打鼾、呼吸困难，影响吞咽和构音。5.治疗双侧扁桃体切除术+左侧扁桃体肿物切除术+腭咽成型术6.护理（1）护理诊断<1>疼痛：与手术创伤有关<2>有感染的危险：与局部创口的预防感染措施不当机体抵抗力下降有关<3>潜在并发症：出血、感染<4>焦虑/恐惧：与疾病长期迁延不愈、担心预后有关<5>知识缺乏缺乏疾病、手术相关知识及自我保健的相关知识（2）护理措施<1>疼痛的护理说明疼痛原因、过程既减轻疼痛的方法，提高耐受性给予而下及颈部冷敷。进食凉、无刺激的无渣流食，可适当吃冰激凌或冷冰水。避免剧烈咳嗽、咳痰，少说话、少做吞咽动作。评估患者疼痛情况，遵医嘱给子镇痛药物。提供安静舒适的环境，避免不良刺激。<2>预防感染的护理措施术前3天开始用含漱剂漱口，术后第二天白膜长出后及可开始刷牙漱口。术前4-6小时禁食禁饮，术前注射阿托品以减少唾液分泌，降低创面污染机会。遵医嘱静脉使用抗生素治疗。服用中药冰激凌能止痛、止血、抗炎、促进创面白膜生长。病情观察若发现咽痛加剧、发热等提示感染征兆，应及时告知医生。<3>预防并发症的护理措施保持正确体位全麻未醒者采取侧卧为，头偏一侧。以便口腔分泌物流出和术后观察有无出血。全麻清醒后取半卧位，以减轻头部充血及创口出血。密切观察初学情况注意病人唾液中的含血量，手术当天痰中有血丝为正常现象。若不断有鲜血呕出，则为术后出血。全麻为清醒者，如有频繁吞咽动作，且面色苍白，脉搏加快等应考虑有出血的可能，应立即通知医生处理。术后遵医嘱使用止血剂。加强饮食护理局麻术后4小时或全麻清醒后吞咽动作恢复、且无出血者，可进冷流质。第二天有白膜长出后可改半流质。10天内紧粗硬、过热食物，以免损伤创面出血。<4>焦虑的护理措施向病人讲解病情机目前的治疗进展，让成功病例现身说法，以增强战胜疾病的信心。争取家属、亲友及有关社团的关心，给予心理护理。鼓励应用合适的方法转移情感，分散恐惧，如下棋、打扑克、听音乐以及放松疗法。（3）护理评价<1>患者夜间能安静入睡。<2>患者体温无明显改变。<3>患者住院期间无并发症的发生。<4>患者了解扁桃体炎的相关知识。7.健康教育<1>饮食指导术后2周内进软食，饮食宜清淡、易消化、营养丰富。2周后可进普食，但禁食辛辣、