中药注射剂合理用药探讨

中药注射剂合理用药探讨

仪陇县妇幼保健院

医务科、药剂科主要内容开展中药注射剂合理应用工作的意义中药注射剂的基本知识中药注射剂不良反应/不良事件的特征、发生原因中药注射剂临床用药的有关规定中药注射剂合理应用合理用药建议一、开展中药注射剂合理用药工作的意义

近年来，随着中药注射剂提取技术、制备工艺的改善和提高，其疗效和安全性得到了进一步提升，并在临床广泛应用，个别品种甚至跃居各医院药品使用金额排行榜的前列。同时，随着中药注射剂的广泛使用，其临床不良反应/不良事件时有发生，不合理用药的现象经常出现。如:鱼腥草、双黄连、清开灵、刺五加等注射液事件，很多患者,甚至医药工作者对这些中药注射剂产生了担心和害怕……为了尽可能避免中药注射剂造成的不良反应/不良事件的发生、以及加重患者的负担和伤害、造成医疗资源的浪费,从而让中药注射剂更好地造福人类；因此,开展中药注射剂合理用药工作非常必要(包括合理用药与评价)。一、开展中药注射剂合理用药工作的意义

合理用药是社会医药资源最大的节约----资源利用优化;合理用药应是医药体制改革的重要任务之一;医院药学的重要任务,尽快完成供应型向服务型转变,药学服务应以促进合理用药为中心。推进合理用药的时机已经到来----付款方(社保,商业保险)干预是合理用药的关键驱动力。一、开展中药注射剂合理用药工作的意义

二、中药注射剂的基本知识（一）中药注射剂的发展概况中药注射液从上世纪30年代初开发出第一个中药注射剂---柴胡注射液起,至今已有70多年历史。中药注射剂具有高效、安全、低毒的特点,是发展中医药,解决中医急症用药的方向,已愈来愈受到人们的重视。

二、中药注射剂的基本知识（一）中药注射剂的发展概况由于中药注射剂的根本问题是质量问题；因此,1993年卫生部出台了《中药注射剂研究指导原则》,说明国家也越来越重视、规范中药注射液的研究、生产。95版《中国药典》、《卫生部药品标准》中收载了多种中药注射剂,且许多中药注射剂被列为《全国中医医院急诊科室必备中成药》；如:生脉、参麦、清开灵、参附、灯盏花、血塞通注射液等。其后,国家药监局也更新了《中药注射剂研究指导原则》,中药注射剂质量得到了提高.二、中药注射剂的基本知识（一）中药注射剂的发展概况截止2014年1月，国家食品药品监督管理总局数据库收录的中药注射剂品种为134个，批准文号为923个。说明书推荐给药方式有:肌肉注射、静脉滴注、静脉注射、穴位注射、皮下注射、腱鞘注射以及涉及痔疮治疗的特殊方式。包含静脉滴注的品种有62个，其中31个品种给药方式仅为静脉滴注。二、中药注射剂的基本知识

（二）什么是中药注射剂？是指以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的无菌溶液、混悬液或临用前配成溶液的灭菌粉末，供注入体内的制剂。中药注射剂的理论基础是中医理论。是传统医药理论与现代生产工艺相结合的产物，突破了中药传统的给药方式，是中药现代化的重要产物。（三）优点1、药效迅速，作用可靠，药物立即进入组织、血管或器官，不受消化系统及食物的影响。2、适于不宜口服给药的患者，如：神昏、抽搐、痉厥、消化功能障碍等。3、适于不宜口服的药物，如：不易被胃肠道吸收的药物；具刺激性的药物；易被消化道破坏的药物，如：天花粉结晶蛋白粉针等。4、定位发挥药效，如：消痔灵注射液用于痔核注射。5、穴位注射发挥特有疗效，如：鱼腥草注射液，利水消肿，抗菌消炎，用于鼻炎的治疗。6.较其它液体制剂容易贮存（因无菌、隔离空气）。二、中药注射剂的基本知识

（四）缺点1、部分药物注射时疼痛；2、给药不方便；3、由于不经过机体的消化吸收而直接进入静脉，使用不当易发生危险，故对质量要求高；4.制造工艺复杂，造价高。二、中药注射剂的基本知识

二、中药注射剂的基本知识（五）生产工艺流程图二、中药注射剂的基本知识（六）组成药物+附加剂+溶媒+特制容器二、中药注射剂的基本知识（七）给药途径1、皮内；2、皮下；3、肌肉；4、穴位；5、静脉；6.脊椎腔等。二、中药注射剂的基本知识（八）分类1.按物态分：(1)液体注射液（包括水针和油溶液）：无菌溶液(如：参麦、生脉注射液等)；无菌乳浊液(如：莪术油注射液、鸦胆子油静脉乳)；(2)注射用粉针（灭菌粉末)：无菌粉末（如：穿琥宁注射液）二、中药注射剂的基本知识（八）分类按给药部位分:(1)皮内注射剂:常用于过敏试验及疾病诊断；(2)皮下注射剂:主要是水溶液型；(3)肌肉注射剂:油注射液吸收缓慢而均匀，可起延效作用；(4)静脉注射剂:起效最快，常作急救、补充体液和提供营养之用，大剂量称"输液剂"，多为水溶液，不应加抑菌剂；(5)脊椎腔注射液、腔隙注射剂。二、中药注射剂的基本知识（九）质量要求1、无菌；2、无热原；3、澄明度(异物检查)：不得有肉眼可见的混浊或异物，但混悬液及乳浊液除外；4、PH值与血浆相等或相近(pH4.9)；5、渗透压与血浆相等或相近(偏高)，尤其输液剂；6.安全性、刺激性、溶血、过敏、毒性应符合药典规定；7、稳定性：贮存期内安全有效。二、中药注射剂的基本知识（十）中药注射剂常用的溶媒有:0.9%氯化钠溶液（生理盐水）在25摄氏度时，pH为7，是中性的；5%葡萄糖溶液（5%GS）《药典》二部为3.2-5.5；10%葡萄糖溶液（10%GS）《药典》二部为3.5-5.5。二、中药注射剂的基本知识国家食品药品监督管理总局数据库收录的中药注射剂品种为134个中药注射剂说明书溶媒推荐选择情况:生理盐水有6种:复方苦参注射液，灯盏细辛注射液，血必净注射液，鸦胆子油乳注射液，注射用红花黄色素，银杏二萜内酯葡胺注射液；推荐使用5%葡萄糖溶液有13种:舒血宁注射液，生脉注射液，花蟾素注射液，丹红注射液，丹参注射液，参麦注射液等；推荐使用10%葡萄糖溶液的有6种:注射用血栓通，茵栀黄注射液，血栓通注射液，红花注射液，肾康注射液，舒肝宁注射液等推荐使用0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液有12种:注射用双黄连，注射用丹参，疏血通注射液，苦碟子注射液，脉络宁注射液，银杏内酯注射液等；二、中药注射剂的基本知识国家食品药品监督管理总局数据库收录的中药注射剂品种为134个中药注射剂说明书溶媒推荐选择情况:推荐使用0.9%氯化钠溶液或10%葡萄糖溶液的有2种:注射用清开灵（冻干），清开灵注射液；推荐使用5%葡萄糖溶液或10%葡萄糖溶液的有7种:注射用血栓通，血塞通注射液，醒脑静注射液，香丹注射液，参附注射液等；三种都可以的有4种:注射用黄芪多糖,注射用灯盏花素，复方麝香注射液，艾迪注射液等；推荐直接静脉滴注的有6种:参芪扶正注射液，刺五加注射液，灯盏花素葡萄糖注射液，康莱特注射液，红花黄色素葡萄糖注射液，注射用薏苡仁油等。三、中药注射剂不良反应/不良事件的特征、发生原因

（一）中药注射剂不良反应/不良事件的特点

在人体内的分布、代谢和排泄与化学药不同,其不良反应/不良事件的发生及机制也有别于化学药；加之中药成分复杂,质量不稳定；三、中药注射剂不良反应/不良事件的特征、发生原因

（一）中药注射剂不良反应/不良事件的特点1.多发性和普遍性常用的中药注射剂基本都有不良反应/不良事件的报道2.临床表现的多样性成分复杂,不良反应/不良事件涉及多系统﹑多器官,临床表现也不尽相同。可为全身反应,也可以是局部反应；可能损害一个或多个器官、系统；主要损害:循环﹑泌尿、消化、神经、呼吸、造血、内分泌及生殖等系统,以及视觉和皮肤,而以皮肤﹑消化和心血管系统的损害为多见。三、中药注射剂不良反应/不良事件的特征、发生原因（二）发生不良反应和不良事件的原因1.药物本身的原因2.患者机体方面3.护士输液操作4.医生配伍（不合理用药）三、中药注射剂不良反应/不良事件的特征、

发生原因药物本身的原因:①中药注射剂的成分复杂,其有效成分常为复合物,且分子量较大；而未知的非定量成分也占相当比例。②由于受提取方法的限制,杂质提纯未达要求,部分有效成分及杂质成分都有可能作为抗原或半抗原进入人体而引起过敏反应。③杂质未提纯、微粒含量、溶解性及稳定性等因素与药物不良反应的发生都有直接关系,而这些因素又受制备工艺的影响。三、中药注射剂不良反应/不良事件的特征、发生原因药物本身的原因:④溶解度与药液的pH关系较大。⑤质量标准缺乏或低下,质量标准水平参差不齐,造成杂质控制缺陷。⑥作为使用依据的中药注射剂说明书不够规范,如:无应注明的药性,无寒凉温热说明；多无不良反应内容,或表述简单且无抢救措施。四、中药注射剂临床合理用药的有关规定

（一）、卫生部、国家中医药管理局国中医药医政发【2010】30号中成药临床应用指导原则联合用药原则四、中药注射剂临床合理用药的有关规定中药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则:1.两种以上中药注射剂联合使用，应遵循主治功效互补及增效减毒原则，符合中医传统配伍理论的要求，无配伍禁忌。2.谨慎联合用药，如确需联合使用时，应谨慎考虑中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。3.需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用。除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通道。四、中药注射剂临床合理用药的有关规定中西药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则:1.谨慎联合使用。如果中西药注射剂确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原则选药，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床情况及时调整用药。2.中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。儿童患者使用中成药的种类不宜多，应尽量采取口服或外用途径给药，慎重使用中药注射剂。四、中药注射剂临床合理用药的有关规定（二）、卫医政发〔2008〕71号）《卫生部关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》

中药注射剂临床使用基本原则四、中药注射剂临床合理用药的有关规定中药注射剂临床使用基本原则1.选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。2.辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。四、中药注射剂临床合理用药的有关规定中药注射剂临床使用基本原则3.严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。4.严禁混合配伍,谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用,禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药,如确需联合使用其他药品时,应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。四、中药注射剂临床合理用药的有关规定中药注射剂临床使用基本原则5.用药前应仔细询问过敏史,对过敏体质者应慎用。6.对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用,加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。7.加强用药监护。用药过程中,应密切观察用药反应,特别是开始30分钟。发现异常,立即停药,采用积极救治措施,救治患者。四、中药注射剂临床合理用药的有关规定（三）国家中医药管理局医政司

《22个专业95个病种中医诊疗方案》（二○一○年）。

四、中药注射剂临床合理用药的有关规定（三）《22个专业95个病种中医诊疗方案》脑病科中医诊疗方案（试行）急诊科中医诊疗方案（试行）心血管科中医诊疗方案（试行）神志病科中医诊疗方案（试行）肺病科中医诊疗方案（试行）骨伤科中医诊疗方案（试行）针灸科中医诊疗方案（试行）内分泌中医诊疗方案（试行）风湿科中医诊疗方案（试行）皮肤科中医诊疗方案（试行）肿瘤科中医诊疗方案（试行）

四、中药注射剂临床合理用药的有关规定（三）《22个专业95个病种中医诊疗方案》肿瘤科中医诊疗方案（试行）血液病科中医诊疗方案（试行）眼科中医诊疗方案（试行）肝病科中医诊疗方案（试行）推拿科中医诊疗方案（试行）肛肠科中医诊疗方案（试行）脾胃科中医诊疗方案（试行）儿科中医诊疗方案（试行）耳鼻喉科中医诊疗方案（试行）妇科中医诊疗方案（试行）康复科中医诊疗方案（试行）老年病科中医诊疗方案（试行）

四、中药注射剂临床合理用药的有关规定（四）、四川省医疗机构安全合理用药评价方案；五、中药注射剂合理应用

（一）合理用药的含义、原则、特点合理用药的含义:安全，有效，经济地用药合理应用的原则:安全、有效、经济为原则合理应用的特点:相对性和动态发展；五、中药注射剂合理应用（二）合理应用的目的1.最大限度地发挥药物治疗效能,尽可能降低药物的不良反应/不良事件的发生；2.患者用最少的支出,得到最好的效果；3.有效利用卫生资源,减少浪费；4.方便药物选择。五、中药注射剂合理应用（三）不合理用药的后果:临床后果:治疗延误，失败，不良反应，药源性疾病；社会后果:医疗机构和医生信誉受损，病人投诉，纠纷不断；社会资源浪费和或病人费用无意义增加；误导医药产业发展；医疗行为的社会形象下降。五、中药注射剂合理应用（四）用药的五正确原则:正确的时间正确的剂量正确的药物正确的给药途径正确的病人五、中药注射剂合理应用(五)合理用药的生物医学标准(WHO/MSH1997)药物正确无误；用药指征适宜；疗效,安全性,使用,价格,对病人适宜；剂量,用法,疗程妥当用药对象适宜,无禁忌症,不良反应小调配无误（包括信息提供〕病人顺应性良好五、中药注射剂合理应用（六）用药合理性的判断标准？药品说明书----法定标准，但国内外差异很大，国外药典已无适应证和剂量规定；《中华人民共和国药典》及其《临床用药须知》；药物治疗指南(Guideline)，临床路径(Clinicalpathway)----一般由学会，医疗机构或卫生行政部门制定；公认的参考书，数据库或研究文献；专家委员会讨论；专家个人意见。五、中药注射剂合理应用（七）药品说明书之外的用法--FDA态度1982年4月，FDA对“药品说明书之外的用法”称:“《食品、药品和化妆品法》没有限制医生如何使用药物，对于上市后药品，医生的治疗方案、适应人群可以不在药品说明书之内，在某些情况下，医学文献报道的‘说明书之外的用法’是合理的”。FDA明确表示“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”。药品说明书用法往往滞后于科学知识和文献，若“药品说明书之外的用法”是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，“药品说明书之外的用法”是合理的。五、中药注射剂合理应用（八）药品说明书之外的用法----结论“药品说明书之外的用法”在当前药物治疗中发挥重要的作用，它的存在是合理的。只按标签批准的用途用药并不意味医术精良；用药目的。当用药目的仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究；实施条件:合理的科学理论基础对照的临床研究资料对注意事项，禁忌证，警告信息，利弊平衡医药学专家意见患者知情权。是否签署知情同意书取决于“说明书之外的用法”的危险程度、偏离标准操作的程度及用药目的等。五、中药注射剂合理应用（九）超药品说明书使用的专家共识:1.用药目的是否仅仅是为了患者利益,而不是试验、研究,或其他关乎医生自身利益的使用。而且必须保证利益大于可能出现的危险。2.说明书外使用的药品处方行为必须以公开发表的证据为基础,并首要考虑患者的安全问题；即超药品说明书使用应该有必要的科学依据、会诊意见、充分的临床实践和相关文献、研究报道。五、中药注射剂合理应用（九）超药品说明书使用的专家共识:3.当某种疾病治疗需要使用超药品说明书的药品时,临床科室应提出申请,并附上相关资料（如:治疗指南、专家共识、循证医学证据等）,经医院药事管理和药物治疗学委员会审核,建立指导其应用的方案,并依靠科学证据来指导其决策；4.超药品说明书使用的安全性和有效性的最终责任者是开处方者,开处方者应在考虑药品的超说明书使用前,熟悉法律法规、保留相关证据,必要时,与经验丰富的药师商讨；五、中药注射剂合理应用（九）超药品说明书使用的专家共识:5.对超说明书使用证据的适当评价应尽可能全面并且平衡。用选择性的研究来支持某种观点是被强烈反对的,并且在一个负面结果的事件中,该研究可能经不起同行专家严格彻底的审查。6.必须保证患者享有的知情权。在使用超药品说明书用法时,医生应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。如果说明书之外的用法目前正在广泛使用,知情同意书显得没有必要,而如果说明书之外的用法尚未被广泛接受,医生应告知患者可能出现的各种不可预测的危险,此时应该让病人签署知情同意书。五、中药注射剂合理应用（十）中药注射剂合理应用是以中医药理论为指导,以辩证施治为基础,以安全、有效、经济为原则,以医疗和社会效益的最大化为目的,充分运用中药的性能,使用中药注射剂。中药射剂注处方评价标准

评价项目合理不合理1.适应症符合药品说明书的功能主治，或有循证医学证据并经医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会批准的适应症无理由超功能主治用药有注射剂使用指征无注射剂使用指征2辩证用药有辨认、分析疾病的证侯没有根据证侯确定治法没有治法与药物一致。不一致辨病（中医或西医）与中医辩证结合用药仅有诊断无辩证3用法用量符合说明书（或药典）推荐的用法用量不符合老年人使用剂量取偏小值偏大或偏小说明书（或药典）未明确小儿剂量时的推荐剂量：3岁以下1/4成人，量；3－5岁1/3成人量；5－10岁1/2成人量；10岁以上取成人量偏大或偏小4用药疗程符合说明书（或药典）疗程范围不符合说明书（或药典）未明确疗程的一般在指征改善后两天停药未及时停药出现可疑ADR立即停药。未及时停药5联合用药主治功效互补及增效减毒原则功能相同或基本相同的药物叠加使用；药性峻烈或含毒性成份的药物重复使用各药物间无配伍禁忌或不良相互作用有配伍禁忌或体内产生不良相互作用两种或以上中药注射剂联用时单独使用混合使用两种或以上中药注射剂联用时间隔两小时未间隔时间两种或以上中药注射剂不同时共用一条通道时同时共用一条通道6中西药联用中西药物成份间无配伍禁忌或不良相互作用有配伍禁忌或体内产生不良相互作用两种或以上中西注射剂联用时单独使用混合使用两种或以上中西注射剂联用时间隔两小时使用未注明间隔时间避免副作用相似的中西药联用副作用相似的中西药联用7用药适宜无对该药或某一成份的药物过敏史有药物过敏史无用药禁忌症违反用药禁忌症无诱发或加重原发疾病的药物副作用药物副作用诱发或加重原发疾病过敏体质者但无同类可替代其他药品（含西药）过敏体质者且有同类可替代其他药品（含西药）对老人、儿童、肝肾功能异常以及初次使用者用药开始30分钟密切观察未观察8溶媒选择选择溶媒的种类正确选择溶媒的种类不正确溶媒的剂量适宜溶媒的剂量不适宜六、临床常见的不合理用药情况

1.超功能主治用药，这个比例较大；如:一患者诊断为烧伤，证型为热毒炽盛，无血瘀症状，选用注射用血塞通治疗（其功能主治为:活血祛瘀通脉，用于中风偏瘫、瘀血阻络及脑血管疾病后遗症，视网膜中央静脉阻塞，属瘀血阻滞证者的），明显与诊断不符又如:一患者诊断为消渴，证型为气阴两虚，舌象为质红、苔薄黄，脉象为脉细数；属典型热证表现，无阳虚脱证表现，却选用了辛温大热的参附注射液治疗，违反了中医“热者寒之，寒者热之”的基本治疗原则。六、临床常见的不合理用药情况2.超疗程:在中药注射剂说明书中，只有注射用血栓通、注射用血塞通、参附注射液、苦碟子注射液等少数品种有疗程要求；如:参附注射液含附片，有小毒，疗程越长，越容易引起不良反应，有医嘱连续使用了28d，超过了20d的疗程要求，且病历中没有需要超疗程使用的理由描述。六、临床常见的不合理用药情况3.单次用量:经常出现的药品有注射用血塞通、黄芪注射液、舒血宁注射液；如:舒血宁注射液，药品说明书注明:静脉滴注，用量为20ml，1日1次；医嘱有使用10～15ml，1日1次。六、临床常见的不合理用药情况4.溶剂类型:经常出现的药品有:参麦注射液、舒血宁注射液、苦碟子注射液；如:舒血宁药品说明书中溶剂要求为:5%葡萄糖注射液，医嘱中选用了0.9%氯化钠注射液。六、临床常见的不合理用药情况5.溶剂用量:经常出现的药品有:参麦注射液、注射用血塞通，如:参麦注射液药品说明书中溶剂要求使用:250～500ml5%葡萄糖注射液，医嘱中溶剂用量为:100ml，且病历中无需要溶剂减量的相关疾病与理由描述。六、临床常见的不合理用药情况6.违反禁忌:经常出现的药品有:注射用血栓通、灯盏花注射液、痰热清注射液；如:注射用灯盏花素粉针与苦碟子注射液均属于活血化瘀药，本身易导致出血风险，禁忌项中有出血倾向的患者禁用；因此，血小板计数低于正常值的患者及外伤出血刚入院的患者都不应选用。六、临床常见的不合理用药情况7.给药途径:如:参麦注射液的用法中仅有肌肉注射与静脉滴注2种,遗嘱中有给予参麦注射液静脉注射的用法。七、合理用药建议1.审慎配伍中药注射剂宜单独使用,说明书上也要求避免与其他药物混合静滴,但两组或两组以上液体连续静滴的情况还较普遍。确实需要两组或两组以上液体治疗的情况下,需要适当间隔一定时间,防止两种药物混合而引起不良反应/不良事件。七、合理用药建议2.辨证用药中药注射剂需要辩证吗？中药注射剂也是中药，也应辩证。临床中，辩证失误、用药不当，甚或不经辨证，随意滥用，是导致中药注射剂ADR/ADE的原因之一。

热证误用温热药物，易导致耗损阴津；寒证乱投寒凉药物，易导致损伤阳气。证：是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理本质的概括。如：风寒表证、风热表证、肝阳上亢证等等。中医是辩证和辨病相结合。七、合理用药建议3.注意剂量中药注射剂有其安全用量范围,随意加大剂量也会增加不良事件发生的风险。医务人员应对剂量给予足够重视,临床应严格按照说明书推荐或规定的剂量给药。中药注射剂的量效关系和最佳剂量的确定需要药效、药代研究的进一步深入。七、合理用药建议4.注意疗程和用药时间说明书上一般有给药的疗程,临床遵照执行时也要把握“中病即止”的原则。中药注射