2024年差错分析制度和改进措施（二篇）

第2页共2页2024年差错分析制度和改进措施一、为确保患者用药的安全性、有效性和合理性，防止发药错误事故的再次发生，药剂科应立即在差错处理结束后，组织药师对此次错误进行深入的分析，以确定其根本原因。二、在原因确定后，应立即召开科室全体会议，公开通报错误发生的原因，并对相关责任人进行必要的批评教育，严重情况将施以相应处罚，以提高全体人员的警觉性。详细记录差错分析的结论及处理结果于差错事故登记簿中。三、针对不同错误原因，需迅速采取改正措施：1、如错误源于医生处方书写不清晰、不规范，需与医疗团队和门诊部门进行沟通解决。2、对于可能导致混淆的音似、形似药品，应分开存放，调配时需进行严格检查，防止错误发生。3、对于因注意力不集中导致的错误，应对相关人员进行思想教育，使其认识到错误，防止类似情况再次出现。4、严格遵守药品储存规定，保持工作环境整洁有序，确保内服药与外用药的彻底分离；对易混淆、易挥发、易燃药品进行妥善管理，消除差错风险。四、严格实施药品有效期管理，定期检查、登记、上报和处理，以防止过期药品被患者使用。五、严格执行处方调配和复核发药的双签字制度，同时加强药师的素质和业务技能训练，强化其责任感，提升其业务能力和水平。六、药剂科的质量与安全管理小组应每季度进行一次全面的检查，评估调剂室的工作环境、工作质量及规章制度的执行情况，并将检查结果及时反馈给相关部门。每季度对相关人员进行一次差错预防培训。饶平县人民医院药剂科2024年差错分析制度和改进措施（二）为确保药品分发的准确性，科室需设立药物差错分析记录表，详细记载错误发生时涉及的人员姓名、差错起因、类别、处理方式及预防措施。在发生药物差错时，科室领导应组织全体成员进行事件分析和讨论，以确定问题的根源。1.药物分发人员如缺乏必要的责任感，注意力分散，仅凭印象发药，可能导致错误发生；2.药品种类繁多，存在名称、发音、外观、包装、剂型、规格等相似的药品，易引起调剂错误；3.药品在货架位置变动后，药师未更新记忆，仍按旧位置取药且未核对，可能造成错误；4.分发人员未严格遵循“四查十对”原则，错误标注药品的用法用量，从而导致差错；5.分发人员对药房药品的适应症、用法用量、规格等不熟悉，可能引发错误。四、根据差错的严重程度，将药物差错分为一般差错和严重差错两类，以进行差异化管理：1.一般差错：误发药品但及时发现并追回，或未用于患者；发药不符合处方，多发或少发，但已查出；误发药品，患者已服用但未造成身体伤害；2.严重差错：误发药品已被患者使用，导致身体损害；麻、毒、精神药品处方配错、遗漏、超量或用法错误等已用于患者，但未造成严重影响；药品过期、发霉、变质仍发给患者；分装药品错误、用法错误，已发给患者；发放假劣药品给患者。五、药剂人员发生一般差错，需登记错误并扣罚部分奖金，同时进行口头警告教育；若发生严重差错，除登记错误和扣罚奖金外，还需在科内通报检查；若差错导致医疗纠纷或造成医疗事故，将由药剂科和医务科处理，由当事人承担相应责任，全科需组织学习讨论，并修订相关制度。六、为防止类似事件再次发生，提出以下整改措施：1.提升药学人员的医疗安全意