神经护理病案临床病例护理病历临床病案

第五章

神经认知障碍及

相关疾病患者的护理

人口老龄化快速发展学习目标识记运用理解

1.能准确概述谵妄、遗忘综合征、痴呆的临床表现和治疗原则。2.能正确复述神经认知障碍的概念。能归纳与神经认知障碍有关的常见疾病的共同临床特征、护理措施。能结合临床病例，对神经认知障碍及其相关疾病进行评估并制订护理计划。

第一节

概述神经认知障碍（neurocognitivedisorders，NCDs）▲是一组获得性的，以谵妄、遗忘、痴呆等认知缺陷为主要临床表现的综合征▲还是先前的认知功能水平下降▲具有相对明确的病理与病理生理机制▲涉及多种脑部和躯体疾病。

一、谵妄

（一）定义

谵妄（delirium）又被称之为急性脑综合征（acutebrainsyndrome）。

是以注意力障碍和意识障碍为特征，临床上常伴有记忆障碍、定向力障碍或言语紊乱、视觉空间，感知觉障碍以及睡眠觉醒周期改变等。通常因起病较急，且具有可逆性。（二）发病率一般外科病房：5—15%ICU：15—30%老年病房：16—32%一、谵妄

（二）病因

一类具有明确致病因素病因易感因素诱因生物学的病因年龄长期使用精神活性的药物，脑部原有某种病变，慢性疾病，手术恢复期紧张、担心焦虑、过度疲劳，外界因环境一、谵妄（三）临床表现注意障碍、意识障碍●注意障碍主要表现为：定向、聚焦、维持以及变换注意力的能力下降。●意识障碍则表现为：意识水平下降，对环境甚至有时候是自身定向能力的减弱。（记忆障碍、定向力障碍或言语紊乱、视觉空间，感知觉障碍以及睡眠觉醒周期改变等）●特点：昼轻夜重（又称“日落效应”）。一、谵妄（四）诊断

根据典型的临床症状：即急性起病、意识障碍、定向障碍、伴波动性认知功能损害等作出诊断。一、谵妄

（五）治疗纠正谵妄病因，针对原发脑器质性疾病或躯体疾病进行积极治疗。保持身体内环境的平衡，促进脑部代谢，促进身体的康复，同时营造一个良好的治疗环境：病房应“昼夜分明”。若患者存在严重的感知觉紊乱或妄想，则需要药物治疗。二、遗忘综合征

遗忘综合征（anmnesticsyndrome）又称柯萨可夫综合征（Korsakoff´ssyndrome）是脑部器质性病变导致的选择性或局灶性认知功能障碍，是以近事记忆障碍为主要特征的综合征。二、遗忘综合征

（一）病因常见原因是下丘脑后部和近中线结构的大脑损伤，双侧海马（管理和统筹信息）结构受损也可导致遗忘障碍。局灶性受损-短时间的记忆缺失二、遗忘综合征

（二）临床表现严重的记忆障碍，特别是近记忆障碍常有虚构患者因为近记忆缺损，常编造，生动和详情的情节来弥补。注意力和即刻回忆正常。二、遗忘综合征

（三）治疗（1）病因治疗：解决局灶性器质病变，症状缓解（2）康复训练计划：如强调每天坚持读报、看新闻，训练记忆电话号码等数字，帮助患者康复。三、痴呆（重度认知功能障碍）

痴呆（dementia）是一组较严重的、持续认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但无意识障碍。多起病缓慢，病程较长，故又称为慢性脑综合征。流行病学：65岁的老人痴呆的发病率约为3%～5%，随年龄增大发病率升高，到80岁，发病率增高至约20%。三、痴呆（重度认知功能障碍）

（一）病因引起痴呆的病因很多，且治疗效果欠佳。由内分泌障碍、神经梅毒以及部分颅内占位性病变等所致的痴呆，如能及时发现、及时治疗，在针对病因的治疗后可以获得部分程度的改善。Alzheimer病（48%-65%）血管性痴呆（10%-20%）酒中毒精神科护理学（第3版）引起痴呆的病因病因

疾

病中枢神经系统变性疾病阿尔茨海默病、额-颞叶痴呆、匹克病、路易体痴呆、帕金森病、亨廷顿病、皮质-纹状体-脊髓联合变性等脑血管病变多发梗死性痴呆、颈动脉闭塞、皮层下动脉硬化性脑病、血栓性血管炎等代谢性疾病

黏液水肿、甲状腺功能亢进或低下、甲状旁腺功能亢进或减退、肾上腺皮质功能亢进、肝豆状核变性、尿毒症、慢性肝功能不全、艾迪生病、库欣综合征、高胰岛素血症

颅内感染各种脑炎、脑膜脑炎、神经梅毒、艾滋病及库鲁病等颅内占位性病变

肿瘤、硬膜下血肿低氧和缺氧血症

包括缺血性（心脏骤停、严重出血和贫血）、缺氧性（呼吸衰竭、哮喘、窒息麻醉）、瘀滞性（心力衰竭）和组织中毒性等各类低（缺）氧血症营养缺乏性脑病

硫胺缺乏性脑病、糙皮病以及维生素B12和叶酸缺乏等中毒性脑病

酒精、重金属及一氧化碳中毒及有机物中毒等颅脑外伤

头部的开放性或闭合性外伤、拳击痴呆症等其他正常压力性脑积水、类肉瘤病三、痴呆（重度认知功能障碍）

早期临床表现近记忆下降近记忆下降情绪（焦虑、怀疑）个性（外向-内向）中期临床表现晚期临床表现近、远记忆力减退思维能力减退妄想神经系统局灶症状与体征智能减退与人格衰败大小便失禁及肢体瘫痪三、痴呆（重度认知功能障碍）（三）诊断了解病史，了解患者起病形式和病程。外伤、脑血管疾病所致痴呆，通常为急性起病，其他病因者则多为慢性起病。其他：体格检查和实验室检查、神经电生理检查认知功能可使用简易精神状态检查（minimentalstateexamination，MMSE）、认知量表（CAS）等进行量化评估。三、痴呆（重度认知功能障碍）

（四）治疗治疗的原则：提高患者的生活质量，减轻患者给家庭带来的负担。药物治疗：目前尚缺乏治疗认知功能障碍的特效药物。抗抑郁药可用于痴呆伴抑郁的患者：改善痴呆综合征、改善认知功能并提高患者生活质量。

第二节

与神经认知障碍有关的常见脑部疾病一、阿尔茨海默病

阿尔茨海默病（Alzheimer´sdisease，AD）是一种常见的神经系统变性疾病，临床特征为进行性智能衰退，多伴有人格改变。流行病：老年期的痴呆病人有50%以上由它引起阿尔茨海默症是如何被发现的?1906年，德国神经病理学家阿洛伊斯阿尔茨海默(AloisAlzheimer)在检查一位叫奥卡斯特德(AugusteD)的55岁女性死亡病人的大脑切片时，发现她的大脑明显萎缩，有异常沉淀物沉积在脑组织。该患者生前以明显的记忆力丧失、严重的偏执狂和其他心理变化为特征。对于这一新发现的，不知原因的病例，1910年，医学界命名为一-阿尔兹海默综合症。

其病理特征为老年斑、神经元纤维缠结、海马锥体细胞颗粒空泡变性及神经元缺失一、阿尔茨海默病

（一）病因与发病机制

病因及发病机制尚未明确，目前发现以下因素及脑内异常变化参与了AD的发生发展。1.遗传因素2.β-淀粉样蛋白（β-amyloid，Aβ）代谢异常（诱导神经元死亡）3.神经递质异常(乙酰胆碱减少）一、阿尔茨海默病

（一）病因与发病机制

一、阿尔茨海默病（一）病因与发病机制

一、阿尔茨海默病（二）临床表现AD通常起病隐匿，主要表现持续性的，不可逆的智能衰退。早期：记忆障碍，近期记忆力受损为主，时间定向障碍，计算能力减退，基本可料理个人生活，可出现焦虑抑郁及人格改变。突出的表现是近事记忆障碍，短时记忆，记忆保存和学习新知识困难。一、阿尔茨海默病（二）临床表现中期：随着病情的进展出现远记忆障碍，定向力障碍日益明显。患者认知障碍加重，表现为掌握运用新知识及社交能力下降。语言功能障碍、失用、失认、情绪易激惹、妄想（被窃、嫉妒妄想多见）常需要家人陪伴。一、阿尔茨海默病（二）临床表现

晚期：患者的判断力、认知力几乎消失殆尽，幻觉、妄想更加显

不认识家人，个人卫生，吃饭穿衣都完全需要他人照顾，好斗或消极出现明

显的椎体系或椎体外系症状，如肌张力增高，运动虚幻，严重时可呈强直性或屈曲性四肢瘫痪一、阿尔茨海默病

（三）治疗原则

治疗原则是：针对病因干预，对症治疗，改善AD认知功能，减低疾病的进展速度，延缓疾病的发生。1.改善认知功能的药物治疗主要包括胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、石杉碱甲）N–甲基-D–天冬氨酸受体拮抗剂（美金刚）。2.对症支持治疗控制伴发的精神行为症状等辅助用药及心理社会治疗，尽可能参加社会活动、群体活动。

二、脑血管疾病所致痴呆

定义：脑血管疾病所致痴呆（dementiaduetocerebrovasculardisease）是指由于脑血管病变（脑梗死、脑出血、脑静脉病变等）导致的神经认知障碍，分为轻度血管性神经认知障碍和重度血管性神经认知障碍，其中重度血管性神经认知障碍又被称为血管性痴呆（vaculardemenia，VD）。流行病学：约占痴呆的15%-20%二、血管性神经认知障碍

（一）病因与发病机制通常认为与卒中的危险因素类似，如高血压、冠状动脉疾病、房颤、糖尿病、高脂血症、吸烟、高龄、既往卒中史等。二、血管性神经认知障碍

（二）临床表现VD的起病相对较急，病程可呈阶梯式恶化且波动较大。常表现夜间精神异常，少数患者可出现人格改变，可伴发抑郁、情绪不稳和情感失控等症状。二、血管性神经认知障碍

（三）治疗原则治疗原则：改善血流、预防再发脑梗死、促进脑代谢，以阻止疾病进展，改善和缓解症状。三、由创伤性脑损伤所致的神经认知障碍

定义：由创伤性脑损伤所致的神经认知障碍（neurocognitivedisorderduetotraumaticbraininjury）是指由于对大脑的冲击或其他机制导致颅内大脑快速移位造成脑损伤从而导致的神经认知障碍。全球每年有超过5000万人遭受创伤性脑损伤，有创伤性脑损伤所致的神经认知障碍发生率，致残率较高

三、由创伤性脑损伤所致的神经认知障碍

（一）病因及发病机制

与脑损伤的程度、部位、急性期的病理生理改变及修复期后遗症病变等多种因素有关。急性认知障碍：由脑外伤后弥漫性脑损伤所致，如脑损伤区及周围的组织出现脑水肿、颅内压升高、脑疝等。慢性期认知障碍：与大脑神经细胞坏死、胶质细胞增生、瘢痕形成、粘连、囊肿等病变有关。三、由创伤性脑损伤所致的神经认知障碍

（二）临床表现1.急性期认知障碍以意识障碍为主要症状。（轻度的创伤性脑受损在数天、周恢复）2.慢性期认知障碍注意力、执行能力、学习和记忆力下降，信息加工速度缓慢和社会认知障碍等多个方面，严重者可有失语、结构性失用、甚至出现痴呆。三、由创伤性脑损伤所致的神经认知障碍

（三）治疗原则主要由神经外科治疗。对于伴发精神病性症状，如幻觉、妄想、精神运动性兴奋等给予对症治疗。四、颅内感染所致的神经认知及精神障碍——麻痹性痴呆

定义：麻痹性痴呆是神经系统梅毒中最常见的一类慢性脑膜炎，它是由梅毒螺旋体侵犯大脑而引起的，其主要病理变化在大脑实质，同时也可涉及神经系统其他部分，并引起躯体功能衰退，最后导致麻痹以及日益加重的智力减退和个性变化。四、颅内感染所致的神经认知及精神障碍——麻痹性痴呆

（一）病因及发病机制麻痹性痴呆是梅毒螺旋体侵入脑组织后慢性炎症性反应的结果，其病理表现为神经细胞出现退行性病变，大量神经细胞脱失和坏死，皮质内部结构大部分遭到严重破坏，其中以额叶最为明显。四、颅内感染所致的神经认知及精神障碍——麻痹性痴呆

（二）临床表现（起病隐匿发展，并且5-20年有冶游史及吸毒史）1.精神症状精神症状最先引起人们的注意。2.躯体症状和体征早期：出现类似神经衰弱症状，如头痛、头晕、睡眠障碍、易兴奋、易激惹或发怒、注意力不集中、记忆减退、易疲劳。发展阶段：最引起注意的是患者个性和智能的改变。晚期：智能衰退严重，有的患者可出现意向倒错。四、颅内感染所致的神经认知及精神障碍——麻痹性痴呆

（三）治疗原则对症治疗和支持治疗。选择青霉素或其他抗生素治疗神经梅毒，但治疗剂量需确保脑脊液中达有效治疗浓度。精神病药和抗抑郁药可用于对症治疗。五、颅内肿瘤所致的神经认知及精神障碍

颅内肿瘤可压迫邻近脑实质或脑血管，损害正常脑组织，造成颅内压增高，而出现局灶性神经系统症状、癫痫发作精神症状及认知障碍，颅内肿瘤早期缺乏神经系统的定位体征而只有精神症状，因此患者首先到精神科就诊，很容易误诊。五、颅内肿瘤所致的神经认知及精神障碍

（一）病因及发病机制与脑瘤引起的颅压高、肿瘤的部位及性质、肿瘤的生长速度以及个体素质有关。五、颅内肿瘤所致的神经认知及精神障碍

（二）临床表现1.常见精神症状（1）神经认知障碍（2）幻觉（枕叶肿瘤可产生原始性视幻觉）（3）其他精神症状：焦虑、抑郁、躁狂、分裂样症状。2.局限性症状不同部位颅内肿瘤常有不同特点的精神症状。（其中额叶肿瘤患者精神症状较其他部位肿瘤多见症状出现已比较早，容易导致误诊，常表现为意志行为的丧失，人格改变，记忆力减退和新快感产生等）五、颅内肿瘤所致的神经认知及精神障碍

（三）治疗原则确诊颅内肿瘤的患者，主要治疗方法是外科手术。对于不适宜手术治疗的患者，可以通过放射治疗或化学治疗抑制肿瘤的生长和扩散。伴有颅内压升高的患者应及时控制颅内压。六、癫痫性神经认知及其精神障碍

癫痫（epilepsy）是一种慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以脑神经元异常过度放电引起突然癫痫性发作为特征，是常见的神经系统疾病，临床表现复杂多样，可有意识、运动、感觉、精神、行为和自主神经功能紊乱。癫痫发作前、发作时、发作后、发作间患者都会出现一些精神症状。癫痫患者中，精神障碍患病率是1.5%，高于普通人群3倍。六、癫痫性神经认知及其精神障碍

病因及发病机制染色体异常合并神经系统受损，脑皮质发育不良，遗传代谢病可以伴有癫痫发作；围生期损伤、孕期病毒感染、颅脑外伤、脑血管疾病、中枢系统感染、脑肿瘤、缺血缺氧性脑损害、中毒性因素等都可引起临床癫痫发作。

发作后精神障碍发作前精神障碍发作间期精神障碍发作时精神障碍先兆可表现为错觉，幻觉，或其他特殊感觉等。前驱症状发生在癫痫发作前数小时至数天，尤以儿童较多见。表现为易激惹、紧张、失眠、坐立不安等。癫痫发作后可出现自动症、朦胧状态，或有短暂的偏执、幻觉等症状，通常持续数分钟至数小时不等。自动症（epilepticautomatisms）神游症（fugue）朦胧状态（twilightstates）癫痫性人格障碍（epilepticpersonalitydisorder）精神分裂症样状态（schizophrenia-likepsychoses）癫痫性痴呆（epilepticdementia）癫痫性神经认知及精神障碍的临床表现六、癫痫性神经认知及其精神障碍

（三）治疗原则依据癫痫的类型来选择药物，尽可能单一用药，并严密观察不良反应，鼓励患者遵医嘱服药，定期进行血药浓度监测。七、躯体疾病感染所致神经认知障碍

躯体感染所致神经认知障碍（mentaldisorderduetophysicalinfection）是指由病毒、细菌、螺旋体真菌、原虫及其他感染病原体引起的躯体感染所致的认知功能障碍，感染病原体没有直接侵犯颅内，而是由病原体的毒素作用于中枢神经细胞以及由感染引起的代谢异常及脑缺氧、脑组织水肿出血所致。七、躯体疾病感染所致神经认知障碍

（一）临床表现1.急性期感染精神症状

（1）意识障碍：多发生在高热期，并随体温的变化而加重或减轻，且有昼轻夜重的特点。

（2）精神病性症状：幻觉、妄想及思维联想障碍等精神病性症状。

（3）行为紊乱、欣快或情绪高涨、情绪低落等。

2.在急性感染性疾病的末期或恢复期

主要表现为精神衰弱、极度疲乏、感觉过敏、易激惹、易紧张、注意力不能集中、记忆力减退、睡眠浅而多梦。七、躯体疾病感染所致神经认知障碍

（二）常见的躯体感染所致的精神障碍1.流行性感冒所致的认知障碍早期：睡眠形式改变，如嗜睡或失眠，同时伴有头痛、疲乏等。高热期：意识水平变化或谵妄状态。恢复期：睡眠问题以及抑郁焦虑样症状。2.肺炎所致精神障碍肺炎：尤其是细菌性肺炎，最常见的感染性疾病之一。高热时：多见意识模糊，少数可见谵妄状态。意识障碍持续的时间不长，随着肺炎的控制而好转七、躯体疾病感染所致神经认知障碍

（二）常见的躯体感染所致的精神障碍3.感染性心内膜炎感染性心内膜炎是心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。发热期：可有轻微的精神症状，少数患者可出现谵妄。心内膜炎并发脑膜炎时：会出现激越、意识障碍等，亦可伴有局部神经系统体征。七、躯体疾病感染所致神经认知障碍

（三）治疗原则

给予相应的抗感染治疗是基础。同时要积极处理躯体症状，包括降体温、补充能量、纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱。针对精神症状，选择相应的精神药物，如精神病性症状选择抗精神病药物，抑郁焦虑状态选择抗抑郁药物。八、内分泌障碍所致神经认知障碍

内分泌障碍指的是内分泌腺或内分泌组织本身的分泌功能和/或结构异常时发生的综合征。还包括激素来源异常、激素受体异常和由于激素或物质代谢失常引起的生理紊乱所发生的综合征，常见的有甲状腺功能异常、糖尿病等。八、内分泌障碍所致神经认知障碍

（一）甲状腺功能亢进（甲亢）所致的认知障碍由于甲状腺激素分泌过多，导致中枢神经系统功能紊乱所致的认知障碍。主要表现为在高代谢症状群的基础上出现精神症状，如焦虑不安、易激惹、失眠话多、多疑烦躁、攻击性增强等，严重者可出现幻觉和妄想等。八、内分泌障碍所致神经认知障碍

（二）甲状腺功能减退所致的认知障碍甲状腺功能减退简称甲减，由于多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌不足或生物效应缺陷引起的脑代谢改变所导致的神经精神障碍。常表现为抑郁、注意力不集中、情感淡漠等。八、内分泌障碍所致神经认知障碍（三）肾上腺皮质醇增多症和肾上腺皮质功能减退所致的认知障碍皮质醇增多症引起的精神症状以情绪低落为常见。肾上腺皮质功能减退引起的精神症状为记忆障碍、情绪不稳定等。八、内分泌障碍所致神经认知障碍

（四）性腺功能异常所致的认知障碍由于生理和病理的原因引起性腺激素平衡失调以致性腺功能异常引发的精神障碍。一般是指女性在不同时期，如月经期、妊娠期、分娩期、产后和更年期，由于内分泌变动所产生的各种认知障碍。八、内分泌障碍所致神经认知障碍（五）糖尿病所致的认知障碍糖尿病是一组以血糖升高为主要表现的内分泌代谢疾病，发病机制是由于胰岛素分泌绝对或相对不足和/或靶细胞对胰岛素敏感性降低而引起的糖、蛋白质、脂肪及水、电解质代谢紊乱。精神症状主要表现为抑郁、焦虑等，重者精神错乱、昏迷。第三节

神经认知障碍及相关疾病患者的护理神经认知障碍及相关疾病患者的护理生理功能护理评估心理社会功能精神症状●生理状况的评估一般状况、意识状况、原发疾病情况、神经系统症状、自理能力等。●精神症状的评估感知觉障碍、注意障碍、记忆障碍、智能障碍、思维障碍、情感障碍、意志行为障碍。●心理社会状况的评估个性特征、应对方式、对住院的态度、人际关系、家庭支持、经济状况。（一）护理评估神经认知障碍及相关疾病患者的护理(二)常见护理诊断/问题1.营养失调：低于机体需要量与生活自理能力差导致营养摄入不足有关。2.有受伤的危险与意识障碍、神经系统症状及精神症状有关。3.卫生/穿着/进食/如厕/自理缺陷与意识障碍、智能障碍或躯体疾病导致患者活动受限有关。4.睡眠型态紊乱与紧张恐惧、焦虑、躯体不适有关。5.自我认同紊乱与躯体疾病导致的外表或功能改变有关。6.健康维护能力下降与疾病导致的感知觉受损、沟通障碍、缺乏相应知识有关。神经认知障碍及相关疾病患者的护理患者没有受伤患者的生活自理能力逐步提高患者接受疾病积极配合治疗患者住院期间未发生走失事件患者的社会功能得到改善患者的睡眠状态改善，恢复正常睡眠型态（三）护理目标患者能够摄入足够的营养神经认知障碍及相关疾病患者的护理（四）护理措施安全护理症状护理基础护理药物护理心理护理健康教育神经认知障碍及相关疾病患者的护理基础护理：其实很好理解就是个人卫生已经进餐、睡眠、排泄注意沟通要有足够的耐心

进食护理大小便的管理个人卫生照料衣着照料睡眠护理神经认知障碍及相关疾病患者的护理安全的护理建立建立舒适安全的环境增加现实感建立良好的护患关系注意床位的安全环境的安全，专人陪护。神经认知障碍及相关疾病患者的护理症状护理也就是对症护理，我们一定要耐心的护理，维持病人的尊严。协助制定日常生活表。鼓励病人做力所能及的事情。观察病情变化。对有自杀，自伤或攻击行为的病人密切观察病情，情绪反应，去除一些危险因素。药物护理协助管理好药品，确保用药的安全。他可能不记得自己要吃几颗药，他可能吃一大把，甚至于上十颗药，所以这个家属、护理人员要做好安全用药的管理，检测药物的不良反应。神经认知障碍及相关疾病患者的护理健康教育1.告知病人及家属，但原发疾病得到控制后，精神症状可以减轻或消失，但部分病人的精神症状可能会持续很长时间，暂为慢性状态。在急性期精神症状主要以意识模糊，兴奋为主，慢性期病人主要以记忆力减退，智能减退和人格改变为主