论文答辩某中医医院医保智能监管中违规用药问题研究护理病历临床病案

某中医医院医保智能监管中违规用药问题研究目录选题背景及意义1概念界定和文献综述2研究方法及过程3论文内容4论文总结56致谢1Graduationthesis选题背景及意义1.选题背景及意义2023年3月2日，《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2022）》在京发布。书中提出，推进人工智能应用于医保监管，对提高医保监管工作效能和水平有着重要意义，未来我国将构建基于疾病诊疗路径智识库的医保基金监管体系。为此构建智能化医保监管体系已经成为医院内部控制建设的重要内容。选题背景1、有利于医疗机构减少违规用药的行为，从而推进医保智能监管体系的构建。2、有利于提高医保监管工作效能和水平，进一步规范医务人员的医疗服务行为和参保人员的就医行为，以防止医保基金滥用的现象发生。3、有利于保障患者的合法权益和生命安全。选题意义1.选题背景及意义国家医保方面医保基金节省，有效资源最大化使用患者方面保障患者生命安全和合法权益医疗机构方面减少用药违规行为，推进医保智能监管体系的构建2Graduationthesis理论基础和文献综述2.理论基础和文献综述1.2.3.医保限制用药类型1.2.3.医保智能监管流程理论基础超医保目录适应症限定违规用药超药品说明书违规用药超疗程和超药品剂量违规用药出院带药违规用药4.事前提醒违规用药事中监控违规用药事后稽核违规用药2.理论基础文献综术目前医保智能监管面临的主要问题首先是知识库建设信息呈现多来源、多标准、多格式等特征，规则库与药品最新研究是存在信息差的。因患者个体差异，药品量化管理容易出现偏差。管理组织一体化困境，多方协调能力不足，对监控规则的公开发布，以往也存在不同看法。医保与医药服务机构、行业组织分工不明确，在规则分类上未形成一致口径，医药服务机构与医保部门在核查结果认定上存在差异，3Graduationthesis研究方法及过程3.研究方法及过程方法方法法12调查统计法文献研究法调查统计法，医院通过两定平台，对智能监管审核中违规项目数据进行记录，将违规情况反映给各个科室。各科室医生根据违规情况进行申诉。再运用Excel、WPSOffice统计分析软件对所征集到的数据进行统计分析，按照医保智能监管基本情况、违规用药的内容进行筛选整理。3.研究方法及过程违规项目违规数量（件）占比（%）药品类违规261093.75非药品类违规1746.25合计27841在医保智能审核申诉工作中，收集数据，发现2022年某中医医院医保智能监管中药品类违规项目占比大的问题通过数据处理发现在药品类违规项目中，中成药违规数量大的现象。4Graduationthesis论文内容1、医保智能监管流程方面2、医保限制用药政策方面3、临床医务人员方面4、患者方面某中医医院违规用药问题分析违规用药问题原因分析某中医医院医保基金智能监管概况4.论文内容1、按违规用药药品项目类型分析2、按医保智能监管流程分析3、某中医医院对违规用药行为的处置在医保智能监管体系的构建以来，该中医医院2022年医保智能审核中违规项目共2784件，其中2610件为药品类违规，而中成药与中药占据比例较大。该中医医院的非药品类的违规项目确实有所减少相较于药品类违规，但是也反映出用药监管的不到位，特别是中药、中成药。5.论文内容对策与建议定点医疗机构医保智能监管体系构建1.重视医务人员的专业知识储备，教育规范临床使用。2.充实医保办的力量3.医院管理应加强智能系统建设，适当人工干预医保政策方面1.加强医保政策的宣传。2.扩充医保策制定专家库。3.医保政策的应结合实际情况科学、合理的施行。临床医务人员方面1.临床医务人员应加强自身专业知识的储备。2.应关注医保政策的最新调整，积极与医院医保办进行交流学习，熟悉相关政策。患者方面1.患者应积极了解最新医保政策的调整，合法的使用医保卡和医保基金。2.发挥监督作用3.学习一定的医学知识，减少对中成药的认知错误和盲目依赖5Graduationthesis论文总结5.论文总结

本文通过研究某中医医院医保智能监管中的用药违规问题，分别从医保智能监管流程、医保限制用药政策、临床医务人员、患者四个方面进行问题分析、原因探索。通过构建科学合理的定点医疗机构医保智能监管体系、科学制定医保政策，加强政策宣传和医护人员的培训等方式从而达到减少某中医医院用药违规行为，进一步构建中医特色的医保智能监管体系的目的。希望能够为医保政策的调整提供理论参考。更好的实现医保基金的合理使用，守护好百姓的救命钱。6.致谢大学本科的学习生活即将结束。首先感谢我的论文指导老师王芸老师从选题到撰写的每一个步骤都离不开她的指导，其次感谢我大学的授课老师，承蒙教诲，心存感激。感谢我的父母二十余载对