高渗性昏迷脑出血护理查房

神经内科许婷高血压脑出血合并高渗性昏迷(hūnmí)护理查房

共三十五页

目录(mùlù)疾病简介1病情介绍2护理诊断3护理措施4健康教育5共三十五页

高渗性昏迷(hūnmí)的定义高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC），：是一种常发生在老年2型糖尿病患者的急性并发症，在1型糖尿病病友身上比较少见，临床表现与酮症酸中毒相似，只是尿中没有酮体，少有酸中毒。由于血糖和血渗透压很高，患者很容易发生昏迷，一旦发病，死亡率也远比酮症酸中毒昏迷为高。处理和抢救(qiǎngjiù)的原则与糖尿病酮症酸中毒相近。共三十五页老年高渗性非酮症糖尿病昏迷具有高血糖、高血浆渗透压，缺乏明显(míngxiǎn)酮症和意识进行性丧失四大特点。本症死亡率高，预后严重。早期死亡率高达40%～70%，近年来，由于对本症的高度警惕和给予足够重视，死亡率已显著降低，但仍在15%～20%。共三十五页常见诱因：糖尿病高渗性昏迷是糖尿病急性代谢紊乱的一种(yīzhǒnɡ)病变，多见于老年患者，好发年龄为50～70岁，约2/3病例于发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状。感染、脑血管意外、脱水利尿，有时在病程早期因误诊而输入葡萄糖液、使用激素治疗等诱因促使糖尿病代谢紊乱加重，血糖升高，并导致高血钠和高血浆渗透压以及低血容量和细胞内脱水共三十五页高渗性昏迷(hūnmí)的临床表现一、症状(zhèngzhuàng)：起病时先有多尿，多饮，但多食不明显，或反而食欲减退，失水随病程逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷。共三十五页脱水及周围循环衰竭：少尿，甚至尿闭(niàobì)，失水极严重，体重常明显下降。病人常有严重的脱水征，皮肤粘膜极度干燥，少弹性，血压多下降，眼球松软。舌干唇裂、皮肤干燥及弹性减弱，眼球凹陷、血压下降，甚至出现休克。共三十五页神经系统症状和体征：病人表情迟钝，进行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态。HNDC患者意识(yìshí)障碍与否及其程度主要决定于血浆渗透压升高的程度与速度，与血糖的高低也有一定关系，而与酸中毒的程度关系不大。部分患者因此而被误诊为脑血管意外，甚而误输入高渗葡萄糖液或脱水剂，促使病情加重。共三十五页高渗性昏迷(hūnmí)的临床表现二、辅助检查：1.血糖

本症以显著高血糖、高尿糖为主要(zhǔyào)特点。血糖多超过33mmol/L。2.电解质紊乱

血清钠常增高至＞150mmol/L，但也有轻度升高或正常者。血清钾可升高，正常或降低，取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度，以及血容量较少所致的继发性醛固酮分泌状况。

共三十五页高渗性昏迷(hūnmí)的临床表现二、辅助检查(jiǎnchá)：3.血浆渗透压

血浆渗透压显著升高，是HNDC的重要特征和诊断依据。血浆渗透压可直接测定，也可用公式计算：血浆渗透压(mmol/L)=2([Na+]+[K+])+血糖(mmol/L)+BUN

(mmol/L)。正常人血浆渗透压为280～300mmol/L，如超过350mmol/L则可诊为高渗。共三十五页高渗性昏迷(hūnmí)的临床表现二、辅助检查：4.血尿素氮和肌酐

常显著升高，其程度反映严重脱水(tuōshuǐ)和肾功能不全。尿素氮可达21～36mmol/L，肌酐可达163～600mmol/L，BUN/Cr比值可达30∶1以上(正常人多在10∶1～20∶1)。BUN与Cr进行性升高的患者预后不佳。5.尿常规

病情较重者可出现蛋白尿、红细胞β管型尿，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。6.白细胞在无感染情况下也可明显升高，红细胞比容增大，血红蛋白量可升高。

共三十五页治疗(zhìliáo)原则大量补液↓积极纠正高渗脱水状态，恢复血容量，合理使用胰岛素，使血糖降至最佳水平。↓消除诱因(yòuyīn)及治疗并发症

↓

病情稳定后，根据病人血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射胰岛素，然后转为常规治疗。共三十五页

治疗(zhìliáo)补液

积极的补液是治疗HNDC的首要和重要(zhòngyào)的关键措施，对患者的预后具有决定性的作用。补液总量：HNDC患者的失水程度估计可达发病前的体液的1/4或体重的1/8以上。但由于高血糖的吸水作用，其失水的体征常不能充分反映失水的严重程度。补液总量的估计一般可按病人体重的10%～12%估算，总量多在6～10L。共三十五页治疗(zhìliáo)补液种类：原则上按以下3种情况酌情选择：若病人血压正常或偏低，血Na+＜150mmol/L者首先(shǒuxiān)用等渗液；血压正常而血Na+＞150mmol/L，可开始即用低渗液(0.45%NaCl)；若病人有休克，开始除补等渗液外应间断输血浆或全血。补液速度：原则是先快后慢，第1小时输入500～1000ml，头4h输入应补总液量的1/3，头8h补总液量的1/2(含头4h输入量)加上当天尿量，余量在24小时内补足共三十五页治疗(zhìliáo)胃肠道补液：能经口服最好；不能口服者(昏迷(hūnmí))，可不失时机的下胃管补充。给予温开水即可，速度可达1～2L/h，尿量＞30ml/h后，可每500ml加10%氯化钾10～20ml。老年人和心功能不良者，为了防止液体过量引起的充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿等并发症，在输液过程中，应注意观察患者的尿量、颈静脉充盈程度，必要时测量中心静脉压和血细胞比容，以指导补液。共三十五页治疗(zhìliáo)胰岛素治疗一开始即给予胰岛素治疗，但剂量宜小，并密切观测血糖及尿糖的变化(biànhuà)，灵活使用胰岛素。临床最常采用静脉滴注法，使用灵活、方便，血糖下降平稳，不良反应少。共三十五页治疗(zhìliáo)纠正电解质失衡补钾是纠正HNDC电解质失衡的主要任务。补钾时机：最初有高血钾者，应在补液及胰岛素治疗开始后2～4h再补钾；治疗初血钾正常或降低者，则应在治疗开始时即补钾只有(zhǐyǒu)当尿量多于30ml/h时，方可静脉补钾共三十五页治疗(zhìliáo)其他治疗措施(1)除去诱因：感染常是患者后期(约2/3)死亡的主要原因，必须从治疗开始就给予大剂量、有效的联合抗生素治疗，按难治性感染处理。(2)吸氧：如PaO2＜80mmHg，给予吸氧。(3)放置胃管：HNDC时，病人多处于昏迷或半昏迷，应及早放置胃管抽吸胃液。通过胃管，可给病人补温开水或温生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)，还可通过胃管补钾。(4)导尿：首先应尽量鼓励患者主动排尿，如4h不排尿，应放置导尿管。共三十五页

病情(bìngqíng)介绍

床号：41床姓名：张玉华

年龄：83岁性别：女性诊断：高渗性昏迷脑出血高血压病肾功能不全肺部感染入院(rùyuàn)时间：2014.1.08.16：00

主诉：口齿不清六天，意识不清三天既往史：高血压病史三十年共三十五页

现病史(bìnɡshǐ)1.02患者出现口齿不清，反应迟钝，第一人民医院确诊为“左侧外囊出血”，具体治疗不详

1.05患者症状(zhèngzhuàng)加重，意识不清，高热，体温38.9℃1.08患者转我院进一步治疗，带入导尿入院评估：T:39.2P:100次/分

R：21次/分BP：142/71mmHg

查体：神志浅—中度昏迷，鼾式呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，四肢肌张力高护理评估：Braden评分：跌倒/坠床风险：管道滑脱风险：无ADL：

共三十五页主要(zhǔyào)阳性检查共三十五页

主要(zhǔyào)阳性检查1.0817：001.0823：001.098：001.0919：001.1110：001.1117：001.138：00单位钠157.1158.5146.2140.4143138.6148.1mmol/l钾2.993.533.863.574.564.634.14mmol/l钙1.971.961.901.861.841.841.99mmol/lBUN21.1021.6021.2021.0011.2——6.30mmol/l肌酐195228206.217992——70umol/l共三十五页疾病(jíbìng)动态及治疗

1.08

下病危通知，吸氧，心电监护，予以急查血常规、肝肾功能(gōngnéng)心肌酶谱、酮体、凝血常规、D二聚体等补液，鼻饲饮水，保护胃粘膜等处理，Q2h监测血糖、抗感染、化痰、补钾

1.09

院内大会诊，予以5%葡糖糖+胰岛素静脉滴注

1.10

患者能自主睁眼，意识明显好转，呈嗜睡状

1.11

停病危，下病重，予以甘油果糖脱水降颅压

共三十五页疾病(jíbìng)动态及治疗

1.12改测血糖七次

1.13

患者双侧球结膜水肿，神志(shénzhì)昏睡-浅昏迷，血压高，24h尿量少

共三十五页

护理(hùlǐ)诊断

体液不足：与严重脱水，血浆渗透压增高有关

体温过高：与肺部感染有关水电解质紊乱：与严重脱水，物质代谢紊乱有关低效型呼吸(hūxī)型态：与自理能力缺陷：与急性意识障碍有关皮肤完整性受损：右侧髋部有一长约5cm擦伤

潜在并发症：脑疝，上消化道出血共三十五页

护理(hùlǐ)措施

P1：体液不足：与严重脱水，血浆渗透压增高有关准确记录每小时尿量，必要时留置导尿，密切观察皮肤黏膜变化，为每小时补液量提供可靠依据。留置胃管注水100-200ml/h，可迅速补充丢失的液体3.遵医嘱(yīzhǔ)大量补液，以纠正脱水状态。共三十五页

护理(hùlǐ)措施

P2：体温过高：与肺部感染有关1.Q4h监测体温按医嘱给予(jǐyǔ)物理降温鼓励其多饮水，促进毒素排出口腔护理Bid及时更换潮湿衣物共三十五页

护理(hùlǐ)措施

P3：水电解质紊乱：与严重脱水，物质代谢紊乱有关1.遵医嘱补充电解质2.及时留取标本送检3.密切观察患者(huànzhě)的出入量，为补液提供依据共三十五页

护理(hùlǐ)措施

P4：低效型呼吸(hūxī)型态：与及时吸痰，保持呼吸道通畅，床边备吸痰装置密切观察生命体征变化，发生病情变化及时通知医生处理3.共三十五页

护理(hùlǐ)措施

P5：自理能力缺陷：与急性意识障碍有关1.协助(xiézhù)完成日常生活护理2.共三十五页

护理(hùlǐ)措施

P6：皮肤完整性受损：右侧髋部有一长约5cm擦伤1.Q2h翻身，拍背，气垫质量(zhìliàng)2.保持床单元清洁干燥3.大便次数多时，做好肛周护理，保持皮肤清洁干燥共三十五页

护理(hùlǐ)措施

P7：潜在(qiánzài)并发症：脑疝，上消化道出血

1、密切观