混凝土检验批工程报验申请表

浙建监A5-3

混凝土施工工程报验申请表

工程名称：编号：A5-3

致：（监理单位）

我单位已完成了桩工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量

合格，请予以审查和验收。

附件：1、工程质量控制资料口

2、安全和功能检验（检测）报告口

3、观感质量验收记录口

4、隐蔽工程验收记录口

5、混凝土检验批质量验收记录□

承包单位（章）：__________________

项目经理：__________________

H期：__________________

审查意见：

□所报隐蔽工程的技术资料□齐金/□丕齐全且□符合/□丕符合要求,经现场检测、核查口食格/

□丕合格，□同意/口丕同意隐蔽.

□所报检验批的技术资料□史金/□丕齐金,且□符合/□丕符金要求,经现场检测、核查□合格./口

丕佥格，□同意/口丕同意进行下道工序。

□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，

暂同意进行下道工序施工，待口砂.浆/口混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。

□所报分项工程的各检验批的验收资料□.完整/□丕完整，且□金部/□未金都达到合格要求，经现

场检测、核查□合格/□丕登格.

□所报分部（子分部）工程的技术资料□史金/□不齐全，且□符合/□丕一符合要求，经现场检测、

核查□食格/□丕佥格。

口纠正差错后再报。

项目监理机构（章）:

总/专业监理工程师：

日期：________________

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A5-3

混凝土施工工程报验申请表

工程名称：编号：A5-3

致：（监理单位）

我单位已完成了工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和

验收。

附件：1、工程质量控制资料□

2、安全和功能检验（检测）报告口

3、观感质量验收记录□

4、隐蔽工程验收记录口

5、混凝土检验批质量验收记录口

承包单位（章）：__________________

项目经理：____________________

H期：___________________

审查意见：

项目监理机构（章）:

总/专业监理工程师：__________________

H期：__________________

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

混凝土原材料检验批质量验收记录

(GB50204-2002)表7.2编号：010603(1)□□□

分项工程

工程名称项目经理

名称

施工单位验收部位

施工执行标准专业工长

《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB5020202-2002

名称及编号（施工员）

分包单位分包单位经理施工班组长

质量验收规范的规定施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录

水泥检

1(第7.2.1条)符合要求

查

质量及应用技术应符合《混凝土外

加剂》GB8076、《混凝土外加剂应用

技术规范》GB5019等有关环境保护

外的规定。

主

2加预应力混凝土结构中，严禁使用含符合要求

控

剂氯化物的外加剂，钢筋混凝土结构

项

中，当使用含氯化物的外加剂时，

目

其含量应符合《混凝土质量控制标

准》GB50164的规定。（第7.2.2条）

氯化物混凝土中总含量应符合《混凝土结

3及碱含构设计规定》GB50010和设计的要符合要求

量求.（第7.2.3条）

质量应符合《用于水泥和混凝土中

矿物

1的粉煤灰》GB1596等的规定，其掺符合要求

掺合物

量应通过试验确定。

粗细

般2(第7.2.5条)符合要求

骨料

项

宜采用饮用水；当采用其他水源时，

目拌制

3水质应符合《混凝土拌合用水标准》符合要求

用水

JGJ63的规定。（第7.2.6条）

施工操作依据完整

质量检查记录完整

施工单位检查结项目专业项目专业

果评定质量检查员：技术负责人：年月日

监理单位（建设）专业监理工程师：

单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人）年月日

混凝土配合比检验批质量验收记录

(GB50204-2002)表7.3编号：010603(2)□□□

工程名称分项工程名称项目经理

施工单位验收部位

施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量验收规范》专业工

及编号GB5020202-2002（施工员）

分包单位分包项目经理施工班组长

质量验收规范记录施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录

主配合比混凝土应按规定进行配合

1

控设计比设计。（第7.3.1条）

项

2

目

首次使用的配合比应进行

开盘鉴定，其工作性应满足

配合比鉴设计配合比的要求，开始生

1

定及验证产时应至少留置一组标准

养护试件，作为验证的依

般

据.（第7.3.2条）

项

混凝土拌制前，应测定砂、

目

施工石含水率并根据测试结果

2

配合比调整材料用量，提出施工配

合比.（第7.3.3条）

施工操作依据完整

质量检查记录完整

施工单位检查

结果评定项目专业项目专业

质量检查员：技术负责人：年月日

监理单位（建

专业监理工程师：

设）单位验收结

（建设单位项目专业技术负责人）年月日

论

混凝土施工检验批质量验收记录

(GB50204-2002)表7.4编号：010603(3)□□□

工程名称分项工程名称混凝土项目经理

施工单位验收部位33#、21#北侧围墙经垫层

施工执行标准专业工长

混凝土结构工程施工质量验收规范CB50204-2002

名称及编号（施工员）

施工班组

分包单位/分包项目经理//

长

监理（建设）单位验

质量验收规范的规定施工单位自检记录

收记录

混凝土强符合要求

1度及试件(第7.4.1条)

取样留置

应在浇筑地点随机取样，同一

抗渗混凝工程、同一配合比的混凝土，

2/

土试件取样不应少于一次，留置组数

可根据实际需要确定.

主材料名称允许偏差实测值

混凝土原材

料每盘称量水泥、渗合料±2%

控3的偏差

（第7.4.3粗、细骨料±3%

条）

项水、外加剂±2%

全部时间不应;查过混凝土的初

目凝时间，同一方电工段的混凝土

应连续浇筑，亍中应在底层混凝

混凝土运

土初浪之窗将一上一层混凝土浇

4输、浇筑符合要求

筑完毕，当底）M混凝土初凝后

及间歇

浇筑上一层混孑能土时，应按施

工缝的要求进彳亍处理。

（第7.4.4条）

施工缝留置按设计要求和施工技术方案确定

1符合要求

及处理（第7.4.5条）

按设计要求和施工技术方案确

般后浇带定，混凝土浇筑应按施工技术

2/

留置位置方案进行。

项

（第7.4.6条）

目

3养护(第7.4.7条)符合要求

施工操作依据兀整

士

质量检查记录兀整

施工单位检查项目专业项目专业

结果评定质量检查员：技术负责人：

年月0

监理单位（建设）专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）

单位验收结论年月日

附件表

表D.0.1附表编号：

序号附件名称附件编号

1

2

3

4

5

6

7

施工单位填写人签名：年月日

注：此表附在D.0.1表后面，主要填写D.O.1表有直接关系的，能说明D.0.1表对应内容事实的有关技术

资料的名称与编号，便于检查、追索。

浙建监A5-3

混凝土施工工程报验申请表

工程名称：文成县南田镇卫生院综合楼编号：A5-3

致：温州三凯建设监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了一层柱工程,按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审

查和验收。

附件：1、工程质量控制资料□

2、安全和功能检验（检测）报告口

3、观感质量验收记录口

4、隐蔽工程验收记录□

5、混凝土检验批质量验收记录口

承包单位（章）：__________________

项目经理：___________________

0期：___________________

审查意见：

项目监理机构（章）:

总/专业监理工程师：__________________

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

混凝土施工工程报验申请表

工程名称：文成县南田镇卫生院综合楼编号：A5-3

致：温州三凯建设监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了一层柱工程,按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审

查和验收。

附件：1、工程质量控制资料□

2、安全和功能检验（检测）报告□

3、观感质量验收记录□

4、隐蔽工程验收记录□

5、混凝土检验批质量验收记录□

承包单位（章）：__________________

项目经理：____________________

H期：___________________

审查意见：

项目监理机构（章）:

总/专业监理工程师：__________________

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份.

混凝土原材料检验批质量验收记录

(GB50204-2002)表7.2编号：010603(1)□□□

分项工程

工程名称文成县南田镇卫生院综合楼项目经理吴方克

名称

施工单位文成县第二建筑工程公司验收部位一层柱

施工执行标准专业工长

《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB5020202-2002王新

名称及编号（施工员）

分包单位分包单位经理施工班组长申光友

质量验收规范的规定施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录

水泥检

1(第7.2.1条)符合要求

查

质量及应用技术应符合《混凝土外

加剂》CB8076、《混凝土外加剂应用

技术规范》GB5019等有关环境保护

外的规定.

2加预应力混凝土结构中，严禁使用含/

控

剂氯化物的外加剂，钢筋混凝土结构

项

中，当使用含氯化物的外加剂时，

目

其含量应符合《混凝土质量控制标

准》GB50164的规定。（第7.2.2条）

氯化物混凝土中总含量应符合《混凝土结

3及碱含构设计规定》GB50010和设计的要/

量求.（第7.2.3条）

质量应符合《用于水泥和混凝土中

矿物

1的粉煤灰》GB1596等的规定，其掺/

掺合物

量应通过试验确定。

粗细

般2(第7.2.5条)符合要求

骨料

项

宜采用饮用水；当采用其他水源时，

目拌制

3水质应符合《混凝土拌合用水标准》符合要求

用水

JGJ63的规定.（第7.2.6条）

施工操作依据完整

质量检查记录完整

施工单位检查结项目专业项目专业

果评定质量检查员：技术负责人：年月日

监理单位（建设）专业监理工程师：

单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人）年月日

混凝土配合比检验批质量验收记录

(GB50204-2002)表7.3编号：010603(2)□□□

文成县南田镇卫生

工程名称分项工程名称项目经理吴方克

院综合楼

文成县第二建筑工程公

施工单位验收部位一层柱

司

施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量验收规范》专业工

王新

及编号GB5020202-2002（施工员）

分包单位分包项目经理施工班组长申光友

质量验收规范记录施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录

主配合比混凝土应按规定进行配合符合要求

1

控设计比设计。（第7.3.1条）

项符合要求

2

目

首次使用的配合比应进行

开盘鉴定，其工作性应满足

配合比鉴设计配合比的要求，开始生符合要求

1

定及验证产时应至少留置一组标准

养护试件，作为验证的依

般

据.（第7.3.2条）

项

混凝土拌制前，应测定砂、

目

施工石含水率并根据测试结果符合要求

2

配合比调整材料用量，提出施工配

合比。（第7.3.3条）

施工操作依据完整

质量检查记录完整

施工单位检查

结果评定项目专业项目专业

质量检查员：技术负责人：年月日

监理单位（建

专业监理工程师：

设）单位验收结

（建设单位项目专业技术负责人）年月日

论

混凝土施工检验批质量验收记录

(GB50204-2002)表7.4编号：010603(3)□□□

工程名称文成县南田镇卫生院综合楼分项工程名称混凝土项目经理吴方克

施工单位文成县第二建筑工程公司验收部位一层柱

施工执行标准专业工长

混凝土结构工程施工质量验收规范CB50204-2002王新

名称及编号（施工员）

施工班组

分包单位/分包项目经理/申光友

长

监理（建设）单位验

质量验收规范的规定施工单位自检记录

收记录

混凝土强符合要求

1度及试件(第7.4.1条)

取样留置

应在浇筑地点随机取样，同一

抗渗混凝工程、同一配合比的混凝土，

2/

土试件取样不应少于一次，留置组数

可根据实际需要确定.

材料名称允许偏差实测值

混凝土原材

料每盘称量水泥、渗合料±2%1220112212

控3的偏差

（第7.4.3粗、细骨料±3%3012212123

条）

项水、外加剂±2%1221031220

全部时间不应超过混凝土的初

目凝时间，同一施工段的混凝土

应连续浇筑，并应在底层混凝

混凝土运

土初凝之前将上一层混凝土浇

4输、浇筑符合要求

筑完毕，当底层混凝土初凝后

及间歇

浇筑上一层混凝土时，应按施

工缝的要求进行处理。

（第7.4.4条）

施工缝留置按设计要求和施工技术方案确定

1符合要求

及处理（第7.4.5条）

按设计要求和施工技术方案确

般后浇带定，混凝土浇筑应按施工技术

2/

留置位置方案进行。

项

（第7.4.6条）

目

3养护(第7.4.7条)符合要求

施工操作依据完整

质量检查记录完整

施工单位检查项目专业项目专业

结果评定质量检查员：技术负责人：

年月日

监理单位（建设）专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）

单位验收结论年月日

混凝土原材料检验批质量验收记录

(GB50204-2002)表7.2编号：010603(1)□□□

分项工程

工程名称文成县南田镇卫生院综合楼项目经理吴方克

名称

施工单位文成县第二建筑工程公司验收部位二层柱

施工执行标准专业工长

《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB5020202-2002王新

名称及编号（施工员）

分包单位分包单位经理施工班组长申光友

质量验收规范的规定施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录

水泥检

1(第7.2.1条)符合要求

查

质量及应用技术应符合《混凝土外

加剂》CB8076、《混凝土外加剂应用

技术规范》GB5019等有关环境保护

外的规定.

2加预应力混凝土结构中，严禁使用含/

控

剂氯化物的外加剂，钢筋混凝土结构

项

中，当使用含氯化物的外加剂时，

目

其含量应符合《混凝土质量控制标

准》GB50164的规定。（第7.2.2条）

氯化物混凝土中总含量应符合《混凝土结

3及碱含构设计规定》GB50010和设计的要/

量求.（第7.2.3条）

质量应符合《用于水泥和混凝土中

矿物

1的粉煤灰》GB1596等的规定，其掺/

掺合物

量应通过试验确定。

粗细

般2(第7.2.5条)符合要求

骨料

项

宜采用饮用水；当采用其他水源时，

目拌制

3水质应符合《混凝土拌合用水标准》符合要求

用水

JGJ63的规定.（第7.2.6条）

施工操作依据完整

质量检查记录完整

施工单位检查结项目专业项目专业

果评定质量检查员：技术负责人：年月日

监理单位（建设）专业监理工程师：

单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人）年月日

混凝土配合比检验批质量验收记录

(GB50204-2002)表7.3编号：010603(2)□□□

文成县南田镇卫生

工程名称分项工程名称项目经理吴方克

院综合楼

文成县第二建筑工程公

施工单位验收部位二层柱

司

施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量验收规范》专业工

王新

及编号GB5020202-2002（施工员）

分包单位分包项目经理施工班组长申光友

质量验收规范记录施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录

主配合比混凝土应按规定进行配合符合要求

1

控设计比设计。（第7.3.1条）

项符合要求

2

目

首次使用的配合比应进行

开盘鉴定，其工作性应满足

配合比鉴设计配合比的要求，开始生符合要求

1

定及验证产时应至少留置一组标准

养护试件，作为验证的依

般

据.（第7.3.2条）

项

混凝土拌制前，应测定砂、

目

施工石含水率并根据测试结果符合要求

2

配合比调整材料用量，提出施工配

合比。（第7.3.3条）

施工操作依据完整

质量检查记录完整

施工单位检查

结果评定项目专业项目专业

质量检查员：技术负责人：年月日

监理单位（建

专业监理工程师：

设）单位验收结

（建设单位项目专业技术负责人）年月日

论

混凝土施工检验批质量验收记录

(GB50204-2002)表7.4编号：010603(3)□□□

工程名称文成县南田镇卫生院综合楼分项工程名称混凝土项目经理吴方克

施工单位文成县第二建筑工程公司验收部位二层柱

施工执行标准专业工长

混凝土结构工程施工质量验收规范CB50204-2002王新

名称及编号（施工员）

施工班组

分包单位/分包项目经理/申光友

长

监理（建设）单位验

质量验收规范的规定施工单位自检记录

收记录

混凝土强符合要求

1度及试件(第7.4.1条)

取样留置

应在浇筑地点随机取样，同一

抗渗混凝工程、同一配合比的混凝土，

2/

土试件取样不应少于一次，留置组数

可根据实际需要确定.

材料名称允许偏差实测值

混凝土原材

料每盘称量水泥、渗合料±2%2210111212

控3的偏差

（第7.4.3粗、细骨料±3%3014212123

条）

项水、外加剂±2%0211021230

全部时间不应超过混凝土的初

目凝时间，同一施工段的混凝土

应连续浇筑，并应在底层混凝

混凝土运

土初凝之前将上一层混凝土浇

4输、浇筑符合要求

筑完毕，当底层混凝土初凝后

及间歇

浇筑上一层混凝土时，应按施

工缝的要求进行处理。

（第7.4.4条）

施工缝留置按设计要求和施工技术方案确定

1符合要求

及处理（第7.4.5条）

按设计要求和施工技术方案确

般后浇带定，混凝土浇筑应按施工技术

2