临床助理医师考试之精神神经系统第十章脑出血

PAGEPAGE1临床助理医师考试之精神神经系统第十章脑出血第十单元脑出血急性脑血管病的分类根据病因病理可将脑血管病主要分为两大类，即缺血性和出血性（一）缺血性卒中短暂性脑缺血发作，脑动脉血栓形成，脑栓塞。（二）出血性卒中脑出血，蛛网膜下腔出血（三）混合性卒中发病时又有出血又有缺血性病损。一、常见病因最常见病因为高血压病。其他包括脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、脑肿瘤以及抗凝或溶栓治疗等。二、临床表现高血压性脑出血常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发。多在活动或情绪激动时发病，半数出现剧烈头痛，常伴呕吐，出血后血压明显升高。临床症状常在数分钟至数小时达高峰。（一）基底节区出血壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，典型可见三偏体征（对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲），大量出血可出现意识障碍（表2-9-5-3）。表2-9-5-3基底节区出血的临床表现部位临床表现壳核出血常引起较严重运动功能缺损，持续性同向性偏盲，可见双眼向病灶对侧凝视不能，失语（主侧半球）丘脑出血感觉障碍明显，短暂同向性偏盲，可有失语（主侧半球）。出血特点为：上下肢均等性瘫，深感觉障碍较突出；眼球向下偏斜；意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩小，出现去皮质强直等；累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈-投掷运动尾状核头出血较少见，表现为头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征，无明显瘫痪，有时见对侧中枢性面舌瘫（二）小脑出血起病突然，数分钟内出现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍，无肢体瘫痪。病初意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现为病变侧肢体共济失调和眼球震颤。大量出血可在12～24小时内陷入昏迷，并出现脑干受压征象。晚期可因枕大孔疝死亡。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，以及严重头痛、呕吐及意识障碍等，常高度提示脑出血可能，CT可确诊。（二）鉴别诊断1.高血压性壳核、丘脑及脑叶出血：应与脑梗死，特别是与脑栓塞后出血鉴别，CT可明确诊断。小脑出血可酷似脑干或小脑梗死，MRI可确诊。2.外伤性脑出血：通常有明确的外伤史，CT可显示血肿。3.脑肿瘤：可引起脑出血、卒中，常表现慢性病程突然加重。血液病常有相应的病史或治疗史。CT、MRI、MRA、DSA可确诊。四、急性期治疗方法（一）内科治疗患者卧床，保持安静。重症应严密观察各项生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，必要时吸氧。①紧急处理血压；②控制血管源性脑水肿；③如有必要可早期（lt;3小时）给予抗纤溶药物；④保证营养和维持水电解质平衡；⑤防治并发症。（二）外科治疗。五、高血压颅内血肿手术适应证手术：自在发病后6～24h内进行，适应证为：①颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等；②小脑半球血肿量＞10ml或蚓部6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；③重症脑室出血导致梗阻性脑积水；④脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显者。一位脑出血的病人，很快昏迷，双侧瞳孔极度缩小，四肢瘫痪，高热，呼吸障碍，出血部位应考虑；A.内囊内侧和丘脑附近B.外囊附近C.桥脑D.小脑E.内囊内侧扩延至外囊附近[答疑编号500841100101]『正确答案』C脑出血的内科疗法中，最重要是：A.降低血压B.控制出血C.控制脑水肿，预防脑疝D.加强护理，注意水与电解质平衡E.气管切开，吸氧[答疑编号500841100102]『正确答案』C患者男性，70岁。突然头痛、恶心、呕吐3小时。体检：血压190/115mmhg，口角右偏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧偏瘫。1.病变可能定位于A.右侧基底节区B.左侧基底节区C.桥脑D.延脑E.小脑[答疑编号500841100103]『正确答案』A2.若病变继续发展，首先最可能出现的瞳孔变化是A.右侧瞳孔先散大再缩小B.右侧瞳孔先缩小再散大C.左侧瞳孔先散大再缩小D.左侧瞳孔先缩小再散大E.双侧瞳孔散大[答疑编号500841100104]『正确答案』B3.关于上述病例，目前下列处理不妥当的是A.头颅CT检查B.密切观察必要时紧急手术C.脑血管造影检查（dsa）D.加强脱水、止血、抗炎治疗E.防止并发症[答疑编号500841100105]『正确答案』C4.不久患者先