外科教学课件：4-创伤和战伤

创伤定义创伤：指致伤因素（物理、化学、生物）作用于人体所导致的组织结构破坏和生理功能障碍（包括精神损伤）。原因1、机械性损伤：指各种形式的暴力（如锐器切割伤、重力挤压伤、顿器打击、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。2、物理性损伤：指由高温、低温、电流、放射线、激光、声波等物理性因素造成的损伤。3、化学性损伤：如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成的损伤。4、生物性损伤：以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常见。除可引起局部的机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。创伤病因和分类1、按致伤因素分：

锐器所致的刺伤、切割伤、穿透伤；钝性暴力所致的挫伤、挤压伤；切线方向暴力可致擦伤、撕裂伤等；机械牵拉暴力可致撕脱伤或脱套伤；子弹、弹片所致的火器伤。病因和分类

2、按皮肤黏膜完整性分类：

闭合性损伤：皮肤保持完整性.多有钝性暴力引起。

开放性损伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通。多有锐性暴力引起。闭合性损伤（1）挫伤钝器打击造成皮下组织的损伤。重者伤及筋膜、肌肉等。局部肿痛、淤斑或血肿形成，头、胸、腹部挫伤可合并内脏损伤。（2）扭伤外力作用于关节部位，使关节发生异常扭转，超出正常的范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织的撕裂。可出现关节肿胀、疼痛和活动障碍等。（3.）挤压伤指人体肌肉丰富的部位受重物长时间挤压所造成的损伤。严重者，受伤部位组织广泛缺血、坏死，可导致休克和急性肾功能衰竭，临床称挤压综合征，常危及病人的生命。（4）.暴震伤又称冲击伤。是有爆炸产生的高压和变速的冲击波所致。体表多无损伤，而含气体或液体较多的胸、腹腔内脏、耳鼓膜，可发生出血、破裂或水肿。开放性损伤（1）.擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。小出血点，少许血浆渗出。（2）.刺伤：尖锐而细长的物品穿入组织所造成的损伤。伤口小而深，可伤及深部器官，留有异物，感染破伤风。（3）.切割伤：刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤轻，但出血多，易合并神经、血管、肌腱损伤。（4.）裂伤：钝器打击造成的软组织裂开。伤口不整，污染和周围组织损伤严重，易合并感染。（5）撕脱伤：由旋转暴力或碾压、牵拉等造成的大块皮肤和深部组织的撕脱。可因出血而导致休克。（6.）火器伤：是弹片、枪弹所造成的损伤。多见于战时。分为贯通伤和盲管伤。伤情复杂，污染重，留有异物，感染破伤风。

火器伤二.病理（pathology）：致伤因素→局部+全身的

防御性反应→维持机体内环境的稳定→相互加重→恶性循环/过度反应（一）局部反应（localreaction）：是由于组织结构破坏/细胞变性/微循环障碍/或病原微生物入侵，异物存留所致→表现为局部炎症反应（inflammation）（基本病理变化与一般炎症反应相同)*

变性、渗出、增生→红、肿、热、痛（二）全身反应（generalreaction）：致伤因素→一系列神经内分泌活动↑→引发各种功能和代谢改变→这是一种非特异性应激反应伤后反应首先表现在神经内分泌系统变化下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（通路）+交感神经-肾上腺髓质轴→儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素ADH、生长激素和胰高血糖素

肾素－血管紧张素－醛固酮系统也被激活conspectus代谢（metabolize）变化：机体处于分解代谢，基础代谢率BMR↑，能量消耗↑，糖、蛋白质、脂肪分解↑，糖异生*↑→氮负平衡（negativenitrogenbalance）、H2O、Na+潴留、排K+↑糖异生：非糖前体物质如丙酮酸、乳酸、大多数aa、三羧酸循环中间代谢物转变为葡萄糖和糖原的过程作用在于维持体内正常血糖浓度，在糖来源不足时，利用非糖物质转化保证血糖相对稳定。剧烈运动时产生大量乳酸，在肝脏中可经糖异生途径转化成糖，对防止乳酸酸中毒及更新糖原有一定意义。创伤的修复1.创伤的修复过程：充填期增生期塑型期（3-5d）（1-2w）(约1y）创伤的修复2.伤口愈合的类型一期愈合二期愈合三期愈合

一期愈合组织修复以本来细胞为主，仅含少量纤维组织，创口对合良好，整齐、平滑、呈线状。预后功能良好。二期愈合组织修复以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。预后不良创伤的修复3.影响修复的因素局部因素：如局部感染、异物残留、缺损组织大等。全身因素：如营养不良、低蛋白血症、贫血、肥胖、疾病、药物使用、免疫力低下者。临床表现与诊断1.局部症状疼痛：2-3d逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致疼痛定位不准确。肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。临床表现与诊断1.局部症状伤口和创面：开放性伤口的特有征象。按伤口清洁度可分为三度：

1）清洁伤口2）污染伤口3）感染伤口临床表现与诊断1.局部症状伤口并发症—影响伤口愈合甚至威胁生命伤口出血：伤口感染：化脓性感染最常见；伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各层或全层完全分离。临床表现与诊断2.全身表现发热：创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及术后均可发生吸收热。全身炎症反应综合症：其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。并发症：化脓性感染、创伤后休克，甚至MODS.第二节诊断与治疗

一.Diagnosis：明确部位、性质、程度、全身变化及并发症，特别是创伤相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度三个方面：病史+全身查体+辅助检查（一）受伤史

伤员、现场目击者、护送人员及/或家属

→受伤的经过、症状（symptom）受伤情况：了解致伤原因→类型、性质及程度伤后表现及演变过程：针对不同部位创伤→相应脏器情况/已采取的措施既往史：有无其它疾病，如高血压、糖尿病、肝硬化等，用药史，过敏史（二）体格检查先整体观察，区分轻重。生命体征平稳者，进一步详查；伤情较重者，先急救，再逐步检查1.全身情况检查可采取临床的一般步骤R、P、Bp、T意识、面容、体位、姿态必须注意：T↓，Bp↓，意识失常，呼吸急促，脉速，发绀…2.根据受伤史或突出的体征，全面详查3.对于开放性损伤，必须仔细观察，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血性状、外露组织、异物及伤道位置等注意有无多处损伤（三）辅助检查选择必须的项目

1.实验室检查（laboratoryexamination）

BloodRT：WBc、HCT

UrineRT

电解质

BUN、Cr

AMY

2.穿刺（puncture）和导管检查：诊断性（腹腔/胸腔）穿刺（diagnosticperitoneocentesis）腹腔穿刺灌洗导尿及灌洗，记尿量/h

CVP监测心包穿刺3.影像学检查（Imagingfindings）：X－ray：骨折、气胸、血胸、肺病变或腹腔积气，异物foreignmatter大小、形状和位置CT：颅脑损伤、某些腹部实质器官及腹膜后损伤超声检查：胸、腹腔积血，肝、脾包膜内破裂DSA：确定血管损伤和某些隐蔽器官损伤*严格指征下的手术探查（operationsresearch）（四）创伤检查的注意事项（notes）：及时正确的diagnosis对后续治疗意义重大，注意：①危重情况如窒息、大出血、心搏骤停、张力性气胸等，必须立即抢救，不能因检查而耽误；②步骤尽量简捷，问病史和PE可同时进行，动作谨慎轻巧，切勿加重损伤；③重视症状明显的部位，同时仔细寻找隐蔽的损伤；④接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人；⑤难以明确诊断的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊二.治疗Treatment注意早期急救处理基本原则一致（一）急救：目的：挽救生命注意事项：优先解除危及生命的情况，初步控制并尽量稳定伤情，再进行后续处理，为转送和后续治疗创造条件；必须优先抢救：心跳、呼吸骤停，窒息、大出血、张力性气胸和休克等；常用急救技术：复苏（resuscitation）、通气、止血、包扎、固定和后送等伤口处理1.清洁伤口一期缝合2.污染伤口需行清创术、缝合2.感染伤口需行清创术、引流抗生素应用全身治疗清创术清洗去污

过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见的异物、血凝块等。清理伤口

麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。清创术修复和引流修复肌腱、神经、血管等及缝合皮肤.

清洁或已彻底清创的污染伤口可做一期缝合；污染较重或处理时超过8-12h的伤口做二期缝合（延期缝合）.

较深伤口或二期缝合伤口放置引流物.清创术包扎清创后创面用敷料覆盖加以包扎，目的是保护伤口、减少污染，有助于止血和固定敷料.战伤救治原则和现场急救战伤的特点大批伤员短时内出现伤因、伤类、伤型复杂伤情多变、伤势严重战伤的救治：采用分级救治(阶梯治疗)的形式，由梯次配置于战区和后方的各级救治机构分工负责，在保持继承性和连续性的前提下共同完成。在分级救治过程中，检伤分类可最大限度地提高救治工作的效率，使救治过程高效、有序。救治技术，强调火线急救，挽救生命，包括保持气道通畅、止血、包扎、固定和搬运、后送等；在检伤分类基础上，积极抗休克，维持呼吸、循环稳定；伤口处理原则：尽早清创，除头、面、手和外阴部外，一般禁止初期缝合。此外，还应注意止痛、抗感染及后送途中的治疗问题。1.复苏：心跳、呼吸骤停时

现场行体外心脏按压+口对口人工呼吸；

急诊室(车)：呼吸面罩+手法加压给氧/气管插管接呼吸机支持呼吸、心电监测、电除颤、开胸心脏按压、药物除颤，兼顾脑复苏2.通气：呼吸道阻塞迅速导致窒息，必须尽快解除阻塞，维持通畅阻塞原因：①颌面、颈部损伤，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕出物和分泌物及异物阻塞，颈部血管伤形成血肿压迫，或气管直接受损；②重型颅脑伤致深度昏迷，下颌及舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸入或堵塞；③吸入性损伤，喉及气道粘膜水肿；④肺部爆震伤，肺出血或气管损伤根据受伤史及部位，伤员面色及口唇缺氧、青紫发绀、呼吸困难、痰鸣音或气道阻塞、呼吸急促等，可判定airway阻塞解除airway阻塞方法：手指掏出：抬起下颌：环甲膜穿刺/切开：气管插管：气管切开：3.止血（hemostasis）：动脉血：间歇性喷射静脉血：持续性涌出毛细血管：缓慢渗血常用止血方法：指压法：加压包扎法：填塞法：止血带法：不能过紧，放松1－2min/h，总时间＜4h4.包扎（banding）：目的：保护伤口，减少污染，压迫止血，固定骨折、关节，止痛材料：绷带，三角巾，四头带5.固定（fixation）：适应症：骨折、较重的软组织损伤特征：先牵引及矫正畸形范围：骨折远近两个关节6.搬运（carrying）：①背：②夹：③拖：④抬：⑤架：对骨折伤员，特别是脊柱损伤者，搬运时必须保持伤处稳定，切勿弯曲或扭动；对昏迷者，搬运时必须保持气道通畅，可采用半卧位或侧卧位战伤救治分级火线抢救：营、连一级机构临时搬运到安全地带及时、准确的现场处理积极组织后送紧急医疗救治：团、旅一级卫生机构前接从火线运回伤员组织分类收容实施医疗救治做好伤员后送准备工作早期医疗救治：师一级检伤、分类、安置、救护医疗救治组织后送1.组织后送：前接为主、前接后送密切配合2.合理安排运输工具，保证后送安全3.做好后送准备工作4.后送途中做好保卫、防护和伪装工作火器伤、冲击伤和复合伤火器伤：以火（炸）药为动力发射的投射物所引起的损伤，是战时最常见的损伤，一般由高速弹丸或弹片等击中人体造成；特点：组织损伤重、范围大、易感染；前冲力直接击穿或切割路径上的组织形成“原发伤道”；侧冲力使组织形成比原发伤道直径大数倍－数十倍的瞬时空腔，此空腔可挤压和牵拉周围组织形成挫伤区；挫伤区外为震荡区；易造成复杂的伤道和多部位、多器官损伤治疗：

全面了解伤情，积极防治休克，维持呼吸、循环稳定；局部治疗：尽早清创，充分显露伤道，清除坏死和失活的组织；清创后不宜一期缝合；保持伤口引流3-5d后延期缝合；积极抗感染和支持治疗。

冲击伤（blastinjury）：是冲击波的超压和负压引起的损伤，主要造成含气器官如肺、听器和胃肠道的损害还可导致内脏破裂和肋骨骨折等，较少造成体表损伤特点：多处受伤、复合伤多、伤情重、发展快、死亡率高；单纯冲击波致伤时，体表无损，但常有不同程度的内脏损伤，“外轻内重”；冲击伤合并其他损伤时，体表损伤较显著，内脏损伤易被掩盖，易漏诊、误诊；救治原则：与其他创伤类似复合伤两种以上性质不同的杀伤因素同时或相继作用于同一人体放射复合伤烧冲复合伤谢谢！2024/11/157外科休克

SurgicalShock2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科582024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科592024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科60课程内容定义病因和分类病理生理变化临床表现监测及治疗2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科61定义

机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为特征的病理性症候群，它是一个由多种病因引起的综合征，是严重的全身应激反应2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科62本质：氧供不足与需求增加之间的矛盾特征：炎性介质的产生2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科63课程内容定义病因和分类病理生理变化临床表现监测及治疗2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科64病因和分类按休克的病因分类：低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科65低血容量性休克

大量出血、体液积聚在组织间隙大血管、脏器破裂骨折出血各种损伤大手术引起的血液及血浆的丢失

2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科66感染性休克（内毒素性休克）

主要由于细菌及其毒素，革兰氏阴性杆菌感染（内毒素）急性化脓性腹膜炎急性梗阻性化脓性胆管炎绞窄性肠梗阻泌尿系统感染2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科67其他方法分类按休克的始动因素分类：低血容量性休克：血容量减少心源性休克：心功能不全、心输出量减少心外阻塞性休克：心外阻塞引起心脏后负荷增加分布性休克：外周血管扩张引起血管容量变大2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科68其他方法分类按休克时血流动力学特点分类：低排高阻性休克：低动力型休克（hypodynamicshock）冷休克（coldshock）高排低阻型休克：高动力型休克(hyperdynamicshock)暖休克(warmshock)2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科69课程内容定义病因和分类病理生理变化临床表现监测及治疗2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科70病理生理因：有效循环血量锐减组织灌注不足炎症介质产生2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科71病理生理果：微循环的变化代谢改变内脏器官继发性损害2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科72微循环的变化1、循环收缩期：代偿主动脉弓、颈动脉窦压力感受器神经内分泌调节作用心率加快，心肌收缩力增强皮肤，骨骼肌，内脏血管收缩调节作用2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科73目的：升血压，增加回心血量问题：只出不进，组织缺血、缺氧加剧诊治及时，尚有生机2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科742、循环扩张期：抑制缺氧严重乳酸堆积舒张血管物质释放只进不出休克抑制期2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科753、循环衰竭期：失代偿弥散性血管内凝血（DIC）溶酶体膜破裂细胞自溶、凋亡2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科76Capillarybedstructure2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科77病理生理2、代谢改变：（1）能量代谢变化：缺氧-葡萄糖无氧酵解-ATP减少-乳酸、丙酮酸堆积-代谢性酸中毒

2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科78（2）物质代谢变化神经内分泌变化-激素变化-血糖升高水钠储留ATP不足-钠钾泵失效-细胞水肿、死亡-酶类释放蛋白质分解增加-尿素氮、肌酐增高2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科793、内脏器官的继发损伤持续的缺血、缺氧-细胞坏死-脏器功能障碍2个或2个以上重要脏器或者系统同时或序贯发生功能衰竭——多系统器官功能衰竭(MultipleSystemOrganFailure)2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科801、肺—急性呼吸窘迫（acuterespiratorydistresssyndrom）2、肾—急性肾功能衰竭（acuterenalfailure）3、心—心肌梗死（myocardialinfarction）4、脑—脑水肿、颅压升高5、肝—黄疸、转氨酶升高、肝功能衰竭6、胃肠道—应激性溃疡（strssulcer）、肠源性感染2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科81课程内容定义病因和分类病理生理变化临床表现监测及治疗2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科82临床表现不同的病因临床表现不全相同基本可以分为1.休克前期2.休克期3.休克晚期2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科83休克前期1.失血量＜20%2.神经内分泌作用-肾上腺素分泌增加精神紧张、烦躁不安面色苍白，四肢湿冷脉率增快，呼吸增快脉压缩小（＜30mmHg）尿量正常/减少（25~30ml/hr）2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科84休克期失血量达20~40%

表情淡漠、反应迟钝皮肤、粘膜发绀/花斑、四肢冰冷脉搏细速（＞120次/分）呼吸浅快血压进行性下降尿量减少浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长代谢性酸中毒症状2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科85休克晚期失血量＞40%

意识模糊、昏迷全身皮肤、粘膜发绀，瘀斑、四肢厥冷脉搏微弱，血压测不出呼吸微弱，不规则体温不升无尿

DICARDSMODS2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科86临床表现感染性休克

1、革兰氏阴性菌感染——冷休克外周血管收缩体温降低烦躁不安、神志淡漠或嗜睡面色苍白、发绀呈花斑样皮肤湿冷脉搏细数、血压降低脉压缩小尿量骤减2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科87临床表现感染性休克2、革兰氏阳性菌感染——暖休克（早期）外周血管扩张神志清楚面色潮红手足温暖血压下降脉搏慢而有力

2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科882024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科89课程内容定义病因和分类病理生理变化临床表现监测及治疗2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科90监测有效的监测可以对低血容量休克病人的病情和治疗反应做出正确、及时的评估和判断2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科91监测1、一般临床监测：精神状态心(脉)率血压

皮肤温度与色泽尿量

2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科92监测2、血流动力学监测无创血压NIBP、有创血压IBP(MAP)CVP/PAWP(PCWP)CO/CI/SVR2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科93监测3、氧代谢监测

脉搏氧饱和度（SpO2）动脉血气分析

DO2(氧输送)、SvO2（混合静脉血氧饱和度）监测动脉血乳酸监测

pHi、PgCO2（胃粘膜CO2张力）2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科94监测4、实验室检查血、尿、便常规血生化凝血机制(DIC)5、影像学检查6、B超检查2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科95监测血流动力学检查中心静脉压肺毛细血管楔压心排出量后穹窿穿刺2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科96诊断传统诊断依据：病史症状体征：精神状态改变皮肤湿冷收缩压下降（<90mmHg或基础血压下降>40mmHg）脉压差减少（<20mmHg）尿量<0.5ml/kg·h

心率>100bpmCVP<5mmHg或PAWP<8mmHg2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科97诊断诊断新方法着重强调乳酸和碱剩余缺失仍需要临床循证医学证据支持2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科98处理原则尽早去除病因迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍恢复组织灌注增强心肌功能恢复正常代谢防止MODS发生2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科99处理原则失血性休克：补充血容量积极处理原发病制止出血感染性休克：首先进行病因治疗抗休克同时抗感染治疗2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科100治疗措施1、急救：处理原发伤、病保持呼吸道通畅取休克体位其他2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科101治疗措施2、补充血容量：

是治疗休克最基本和首要的措施纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键先晶体液、后胶体液高张晶体液2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科102治疗措施3、积极处理原发病内脏破裂大出血消化道大出血肠绞窄急性梗阻性化脓性胆管炎腹腔脓肿2024/11/1首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科103治疗措施4、纠正酸碱平衡失调休克早期：过度通气呼吸性碱中毒