细菌性肺炎护理护理病历临床病案

细菌性肺炎查房内容01病例介绍02疾病相关知识03治疗方案04护理诊断及护理措施05健康教育01病例介绍患者基本情况在姓名：严康出生地:云南省玉溪市 性别:男

婚姻状况：已婚 年龄:40岁

入院时间:2024-07-2309:34民族:汉族病历陈述者:患者本人及家属

职业:其他 现病史:患者1周前无明显诱因出现咳嗽、咯血，咳嗽为阵发性，咯鲜红色血，咯血最多约2ml,偶有凝血块，曾至峨山彝族自治县医院就诊治疗，予以“左氧氟沙星”抗感染及止血等对症治疗，昨日未咯血。今为求进一步治疗，来我科就诊，门诊以“咯血查因”收住入院。起病以来，患者饮食、睡眠、精神可，大、小便正常，体重无明显改变。既往史:平素身体状况良好，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，10余年前曾因车祸行开胸手术(具体不详)，否认输血史，否认药物或食物过敏史。预防接种史不详。主诉：咳嗽、咯血1周简要病史87654321体格检查体温:36.9℃呼吸：20次/分脉搏：81次/分血压：122/85mmHg身高：171cm体重：72Kg意识：清楚体格检查胸廓对称无畸形，双侧肋间隙无增宽或变窄叩诊双肺叩诊呈清音，双肺下界位于锁骨中线，腋中线，肩胛下角线第6、8、10肋间，肺下界移动度为6cm听诊呼吸20次/分，双肺呼吸音低，双肺未闻及湿性啰音，未闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导无增强及减弱。视诊触诊双侧呼吸动度及触觉语颤无增强减弱，未触及胸膜摩擦感

胸部CT:1、右肺中、下叶术后改变，并周围炎症;2、右侧下叶肺气囊及纤维索条3、肝右叶钙化灶

血细胞分析.:红细胞分布宽度(SD)48.3fL,血小板分布宽度11.5%。心肌损伤标志物、空腹血糖、0反应蛋白(生化室)、降钙素原定量检等未见异常。凝血四项检测+纤溶检测(D2+FDP+ATII):纤维蛋白原4.23g/L.血脂+肝功能+肾功能+电解质:甘油三脂1.83mmol/L,总胆固醇5.23mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.86mmol/L,载脂蛋白B1.21g/L,AST:ALT0.58,胆碱脂酶13111U/L,尿酸452umol/L,血清碳酸氢盐19.1mmol/L,氯110.8mmol/L.心脏超声：左房稍大其它医院本院实验室检查02疾病相关知识1、定义细菌性肺炎是感染性肺炎最常见的类型，由于感染细菌而引起的肺实质性急性炎症，主要包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等致病菌。2、临床表现常见症状有发热、咳嗽、咳痰，呼吸困难、胸痛、出现脓性痰或血痰等。3、诊断标准1、新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛;2、发热;3、肺实变体征和闻及湿啰音;4、白细胞>10x10^9/L或<4x10^9/L，伴或不伴细胞核左移;5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。03治疗方案促进排痰鼓励病人咳嗽、翻身，或拍背促进排痰，给予祛痰解痉药，雾化。免疫治疗免疫球蛋白、转移因子、胸腺肽等免疫调节剂可辅助治疗。并发症治疗合并呼吸衰竭给予氧疗及呼吸支持。有电解质紊乱、肝、肾功能损害者给予相应治疗。抗生素应用病原菌未明确者用青霉素、哌拉西林等抗生素。病原菌确定后，根据痰培养的药敏试验结果调整抗菌药物。04护理诊断及护理措施1.气体交换受损

与肺部炎症导致呼吸功能下降有关。2.有再次咯血的危险

与血管畸形或肺部炎症未控制有关。3.舒适度改变

与咳嗽、咯血症状有关。4.潜在并发症：低氧血症

与肺部炎症影响气体交换有关。5.营养失调：低于机体需要量

与疾病消耗增加、摄入不足有关。护理诊断护理措施1.气体交换受损的护理给予患者半卧位或高枕卧位，以利于呼吸。持续低流量吸氧，根据血氧饱和度调整氧流量。密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度的变化。鼓励患者进行深呼吸和有效咳嗽，协助翻身拍背，促进痰液排出。2.有再次咯血的危险的护理密切观察咯血的情况，包括咯血量、颜色、性质等。告知患者咯血时应保持镇静，避免剧烈咳嗽，将血轻轻咯出。准备好急救物品，如吸引器、止血药物等。护理措施3.舒适度改变的护理保持病室环境安静、整洁、舒适，温度和湿度适宜。指导患者采取舒适的体位，如半卧位或坐位。对咳嗽剧烈的患者，遵医嘱给予止咳祛痰药物。4.潜在并发症：低氧血症的护理监测动脉血气分析，了解氧分压和二氧化碳分压的变化。必要时给予无创呼吸机辅助呼吸或气管插管接呼吸机辅助呼吸。。5.营养失调：低于机体需要量的护理评估患者的营养状况，制定合理的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。对于进食困难的患者，可考虑静脉补充营养。05健康教育

1.疾病知识向患者讲解细菌性肺炎的病因，如细菌感染等。解释咯血的可能原因，如血管畸形等，以及咯血的危险性。介绍目前的治疗方案及预期效果。2.咳嗽和咳痰技巧指导患者进行深呼吸，然后缓慢地咳嗽，以有效排出痰液。示范如何用手按压胸部，减轻咳嗽时的胸部疼痛。3.生活方式调整戒烟限酒，讲解吸烟对肺部的损害，强调戒烟的重要性。保持充足的睡眠，规律作息，避免劳累。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动。4.饮食指导建议多摄入富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。5.心理调适鼓励患者表达