标准预防与职业防护

标准预防与职业安全东港市中心医院医院感染管理科王晓梅标准预防在20世纪90年代中期,美国CDC提出了“标准预防”是针对所有医院中接受治疗的病人而采取的预防措施(不必考虑其诊断)目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间、病人与病人之间微生物传播的危险性,起到了双向防护的作用3标准预防的定义

认定所有病人血液、体液、分泌物、排泄物等均具有传染性，医务人员在接触上述物质时，必须采取的防护措施。标准预防的定义中含有三个基本概念隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离防护：实施双向防护隔离措施：根据传播途径，建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是手卫生

特别是在预防SARS的传播中发挥了决定性的不可替代的作用正确的使用标准预防不仅保护了病人更保护了我们医护人员自己双向防护__新的隔离预防标准预防的八项具体措施1.手卫生：洗手和手消毒2.戴手套3.正确使用口罩、防护镜和面罩4.适时穿隔离衣、防护服、鞋套5.污染的仪器和医疗设备的处理6.急救场所出现需要复苏时，用简易气囊代替口对口人工呼吸7.正确处理医疗废物8.环境、物体表面的消毒灭菌9.呼吸道卫生和咳嗽礼节10.安全注射—————最后2条为近几年新增的标准预防措施

1.手卫生：洗手和手消毒。

是标准预防的主要内容，是预防医院相关性的病原体传播的最有效、最方便、最经济的方法之一应严格按着手卫生的五个时刻，提高手卫生的依从性。标准预防的八项具体措施患者的预后与恰当的手部卫生有关IgnazPhilippSemmelweis(1818-65)漂白粉洗手消毒12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep12:Containyourcontagion1847年塞米尔维斯(Semmelweis）的研究发现产褥热发病率高的原因与医师手的污染有关，采用石炭酸洗手后，产妇因产褥热而死亡的病死率由22％降到3％。

控制医院感染

最简单,最有效,最方便,最经济方法——

洗手严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20~30％手部卫生清洁经常疏忽的地方拇指手指之间指尖手腕拇指六/七步洗手法第一步

第二步

第三步掌心相对，手指并拢相互摩擦

手心对手背沿指缝相互搓擦

掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦

第四步

第五步

第六步双手指交锁，指背在对侧掌心搓擦

一手握另一手大拇指旋转搓擦，

指尖在对侧掌心前后擦洗

交换进行

手卫生——洗手的指征接触病人前后：握手，抚摸孩童的额头搀扶病患移动进行物理疗法把脉、测血压、胸部听诊、腹部触诊，记录ECG您能否列举每天实际操作中会遇到的一些洗手指征？18进行清洁/无菌操作的情况：帮助病人清洁口腔、滴眼药水清洁创面、伤口换药、皮下注射静脉插管、导尿管插管准备食物，配药您能否列举每天实际操作中会遇到的一些洗手指征？19接触病人的体液：清理创面，换药，皮下注射插管或拔管清理尿液、粪便、呕吐物，和操作一些污染物（绷带、餐巾、尿垫），清洁可见的固体污染物（床单、厕所、尿盆、便盆和医疗设备）您能否列举每天实际操作中会遇到的一些洗手指征？20接触病人环境后：在病人下床时换床单调节灌注速度监测仪报警扶床把手，依靠床边或床边桌清洁床边桌您能否列举每天实际操作中会遇到的一些洗手指征？21标准预防的八项具体措施2.戴手套当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤粘膜时应戴手套。在两个患者之间一定要更换手套，手套也不能代替洗手。手套戴手套不等于洗手

PPE——手套乳胶,腈类&乙烯类等材料手套不能重复使用，更换要及时。如果手套的防护效果没有改变可以消毒后重复使用需要有一定弹性，必须盖住袖口双层手套不要在公共场所戴手套摘除手套后必须要洗手手套不能代替洗手戴手套的优点

减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来的最好方法如果规范地戴手套及更换，成本效果好降低病原体双向传播的危险明显减少被针头刺破皮肤的几率，保护不受血液性传染病的感染戴手套的缺点

花费高使用很不规范;没有对手套进行及时更换等医护人员认为戴手套只是为了保护自己手套材料质量差的情况并非少见增加了固体废物手套材料与一些洗手/擦手材料起反应戴手套的指征（1）

接触可能为无菌组织的时候必须戴无菌手套即使感染性的组织接触不同病人或者同一个病人的不同无菌部位必须更换手套

在接触病人粘膜组织或者破损皮肤时必须戴干净的手套即使该组织被感染接触粘膜或破损皮肤前

处理被污染的设备时需戴清洁手套戴手套的指征（2）

在可能接触病人潮湿部位或没有破损的皮肤时，应使用合适的手套可以是普通手套,经过消毒处理的或者外科手套，用于处理被污染的设备使用的手套要足够长来覆盖可能暴露的部位

在可能血液接触或者可能刺破皮肤的情况下要戴手套保护工作人员的手戴手套的指征（3）双层手套佩戴

•外科医生仅戴一双手套,每100h工作时间中就有42h会接触到患者的血液

•缝合针上的血经过单层手套可以减少锐器表面46%-86%的血液；两层手套后血量会减少95%,从而减少经皮损伤污染的病毒载量

•佩戴双层手套时,外层手套的穿孔概率为15%,而内层手套穿孔的概率仅3.1%手套重复使用的问题

清洗手套会增加渗漏的机会Adams.JHospInfect1992

对手套进行灭菌或者高水平消毒比较困难一些手套的材料不能进行再处理步骤1翻转抓住手套外层的袖根部，向下拉，直到手套完全脱掉将摘掉的手套放在尚戴着手套的手中步骤2将已摘掉手套的那只手的手指插入手套的袖根内层，向下拉，直到手套完全脱掉手套应该是里朝外翻一团，且将先脱下的手套包在里面步骤3脱掉手套后立即洗手

脱手套正确方法标准预防的八项具体措施3.正确使用口罩、防护镜和面罩1）正确选择口罩类型，一次性医用口罩用于医疗机构工作人员的一般防护，医用外科口罩用于飞沫隔离的防护。2）下列情况应使用护目镜或防护面罩：在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。佩戴前应检查有无破损，每次使用后应清洁及消毒。口罩的种类口罩的作用及用途

•一般手术中,口罩57.0%的部位可被喷溅的血液污染,而剖宫产手术时有62.5%的医生的口罩会有明显的血液喷溅,

•某研究对比了外科口罩和N95口罩预防流感的效果,其结果显示,外科口罩的效力仅仅低1%,预防飞沫传播仅需佩戴一次性外科口罩。

•在常规的医疗保健机构使用这两种口罩没有较大的区别,但在进行支气管镜检查或气管插管等操作时推荐使用N95口罩。

佩戴口罩的注意事项佩戴口罩前后都必须清洁双手要让口罩紧贴面部口罩有颜色的一面向外系紧固定口罩的绳子，或把口罩的橡筋绕在耳朵上，使口罩紧贴面部口罩应完全覆盖口鼻和下巴把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部绝对不要在可能有病毒存在的空间戴口罩，尽量在进入室内空间前就戴好口罩绝对不要用手去压口罩。包括N95口罩都只能把病毒隔离在口罩表层，如果用手挤压口罩，使得病毒随飞沫湿透口罩，有机会感染病毒一定要尽量使口罩与面部有良好的密合

试验方法：戴上口罩后，用力呼气，空气不能从口罩边缘漏出注意（1）检查治疗中，医护人员必须保持配戴口罩；（2）当一只口罩潮湿了或污染了，立即更换一只新的口罩；（3）一只口罩使用不超过4小时；（4）治疗过程中不可以用手套触摸口罩；（5）离开诊室前，必须脱下口罩，不可以悬挂于颈脖上；（6）先戴口罩洗手后戴手套；先脱手套洗手后再摘口罩。（7）使用后的口罩属于“医疗废物”（二）生物性职业危害防护措施口罩使用指南正确的佩戴口罩可能发生喷溅的医疗过程中必须使用防护镜、面部防护罩、口罩使用取决于个人对操作过程的认识和判断，看潜在事故可能性的大小动脉穿刺要戴面部防护罩，因血液溅入眼中发生率较高防护镜、面罩PPE——护目镜/面罩护目镜,安全的玻璃来防护眼睛面罩需要保护整个面部皮肤——防护面罩一次性面罩

标准预防的八项具体措施4.适时穿隔离衣、防护服、鞋套下列情况应穿隔离衣：接触经接触传播的感染性疾病患者，对患者实行保护性隔离时，可能受到患者血液、体液、分泌物喷溅时。防护服：防护服的穿戴要注意顺序，脱去防护服的顺序尤为重要，避免污染。鞋套：应该一次性使用，在规定的区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉。

标准预防的八项具体措施5.污染的仪器和医疗设备的处理可复用的医疗器械、器具用后应当及时采取正确的消毒或灭菌处理。6.急救场所出现需要复苏时，用简易气囊代替口对口人工呼吸。7.正确处理医疗废物:按照相关法律法规进行无害化处理,医疗废物严格分类，锐器放进锐器盒中处理，处理所有的锐器时应当特别注意，防止针刺伤。锐器伤对医务人员健康的威胁医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的皮肤损伤

医务人员发生血源性感染最重要的传播途径我国数据，工作3年以内的医院新职工（医生和护士）锐器伤发生率高达95.66％，而锐器伤后报告者仅占7.67％。没有报告将导致职业暴露后不能获得有效的专业指导和相应的医学处理，对锐器伤的预后产生不利影响。《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》（试行）自2004年6月1日起实施

第二章预防第四条…对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质…

第五条接触病源物质时，应当采取以下防护措施：…有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜……使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。通过职业暴露感染

经血液传播的疾病的特点1、需要的血量非常少：如感染乙肝只需0.4毫微升2、感染经血液传播的疾病的途径：皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触3、发生暴露后感染的几率：

HBV6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%4、国外研究证实：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍医务人员感染HBV是普通老百姓的5-6倍

危险性：

HBV在乙型病毒性肝炎患者血液中大量存在，每毫升血液中有近1亿个病毒颗粒，如果注射过乙型肝炎疫苗并已经产生了免疫力，基本上不会被感染，而普通人群对HBV易感。只需极少量（10-4ml）污染的血液进入人体即可导致乙型病毒性肝炎，（10-7ml）血液可致隐性感染。乙型肝炎及丙型肝炎的职业暴露危险性：

没有经过乙型肝炎疫苗注射者，若被有乙型肝炎病毒的针头刺伤或割伤一次，其感染的机率是6%～30%，若该患者HBeAg阳性（乙肝二对半的第三项），则感染的机会增加至27%～43%。医务人员被HCV污染的锐器刺伤而感染丙型病毒性肝炎的几率是1.2%～10%。乙型肝炎及丙型肝炎的职业暴露含有危险性：被含有HIV的针头刺伤后，平均感染率0.3%；被含有HIV的血液溅到眼睛、鼻腔，平均感染率0.1%；被含有HIV的血液触到皮肤上的感染机率估计小于0.1%，少量的血液接触到皮肤可能不会引起感染。艾滋病毒（HIV）的职业暴露刺伤发生感染相关因素刺伤深度深度刺伤引起感染几率大于浅度刺伤不同器械和被污染液体的量中空针头沾染的血量大引起感染几率大于缝针和刀接触路径针刺感染大于粘膜接触时间长短

被与病人刚接触后的锐器刺伤引起的感染几率大于放置数小时后锐器健康状态

医务人员健康状态决定接触后造成感染的几率接触的频率

接触频率高的人感染几率大安全措施

采用安全措施和正确方式自我保护

接触感染后的快速自我保护措施实施医务人员发生感染相关因素预防锐器伤的原则丢弃的损伤性废物无论使用与否均按损伤性废弃物处理；禁止手持针、刀片等锐利器具随意走动；禁止将缝合针、刀片、针头等锐利器具徒手传递；禁止将针头等锐利器具回套盖帽；使用者必须将用后的缝合针、刀片、针头等锐利器具直接投入专用锐器盒中。预防锐器伤的原则医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。锐器盒放置于干燥，人少地方，避免放于潮湿地方（由于潮湿引致锐器箱易被锐器突出箱外，增加安全隐患），锐器若突出于锐器盒及时借助工具将利器放入锐器箱，勿用手直接接触锐器。无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人。所有操作后应由操作者自己处理残局，避免意外刺伤的发生。预防锐器伤的原则不可直接用手装卸刀片、弯曲或折断针头。清洗、消毒器械时，锐利器械单独放置，打包时器械尖锐端使用安全套，避免刺伤。预防锐器伤的原则将输液导管与无针系统连接医务人员避免意外事故方法整个过程中应从容不迫使用真空采血系统如患者抵抗或慌张，可寻求帮助洗手、带手套在手术室中，使用消毒盘传递器械-不要直接传递禁止将针头放置在床边、小车顶部医务人员避免意外事故方法使用后，应立即丢入尖锐物收集箱应用重新盖帽装置尖锐物收集箱应放在使用处禁止双手重新盖帽禁止用手移去注射器针头手术器械传递锐器刺伤处理发生锐器伤后积极采取补救措施：锐器伤后伤口紧急处理：捏住伤口近心端，以阻断静脉回流立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环碘伏或酒精或碘酒消毒伤口（一挤二冲三消毒四报告）锐器刺伤报告程序报告科室负责人、医院感染管理部门填写锐器伤登记表进行暴露评估血清学检测：HBV、HCV、HIV采取阻断感染的措施：注射疫苗、药物治疗、追踪随访等提出改善意见，防刺伤教育等

标准预防的八项具体措施8.环境、物体表面的消毒灭菌:

对医院环境和物体表面进行定期清洁，遇污染时随时消毒。

无生命的环境是病原体的储存库！Contaminationof

HandsandEnvironmentFirstcleaning,thendisinfection(ifappropriate)医院隔帘隔帘污染情况上海市X院ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重拖把污染情况调查键盘需要引起足够重视2009年XX医院饮水机采样——菌汤

标准预防的八项具体措施外，新增措施9.呼吸道卫生和咳嗽礼节10.安全注射（一人一用）——这2条为近几年新增的标准预防措施标准预防：对与错？标准预防应用于所有病人的诊疗活动，

不论病人的诊断是什么。

4−34以上讲的是：第一部分——标准预防“标准预防”适用于医务人员接触所有病人的预防措施——针对有传染性的病人或有重要流行病学意义的病原体，按其传播途径采取相应的隔离，是除“标准预防”以外的隔离措施，是必须阻断传播途径才可预防的感染。包括空气隔离、飞沫隔离和接触隔离；他们可以联合为有多重途径传播的感染性疾病的隔离。第二部分：预防隔离基于传播途径的预防----隔离

空气隔离飞沫隔离接触隔离

隔离——基于传播方式的预防

是将感染源与易感者之间的传播途径不能实现的措施。治疗确诊或疑似的患者的HCWs比其他人群的感染风险更高，为此，应遵循：

■标准预防（手卫生、锐器预防等）

■接触隔离

■飞沫隔离

■空气隔离

隔离预防目的：

1、是防止微生物在病人、工作人员及媒介物中传播。

2、防止和限制传染因子直接或间接地传播给易感者。感染途经和预防对策（引自渡边.野教授）

感染媒介主要疾病对策空气传播5μm以下的粒子结核，麻疹，水痘负压病房进行隔离空气传播5μm以下的粒子结核，麻疹，水痘负压病房进行隔离空气传播5μm以下的粒子结核，麻疹，水痘负压病房进行隔离

随空气扩散

飞沫传播5μm以上的粒子细菌感染，SARS，口罩，手卫生等

1m左右扩散流感

接触感染直接或间接的接MRSA，MDRP，疥疮，皮手卫生，手套，清

触肤，创口的感染洁等血行传播被污染的血液AIDS，乙肝，丙肝杜绝针头回套，使

用带有安全装置的

针头等性行为传播性行为AIDS，乙肝，梅毒，淋避孕套使用等

病，衣原体

经口传播被污染的水，食甲肝，大腸O157，菌痢，不饮用生水、食物

物等霍乱，食物中毒彻底加热等通过媒介动蚊子，鼠，其他疟疾，日本脑炎，昆虫的对策等物传播害虫的传播钩端螺旋体病空气相关疾病传播的几种模式的定义传播模式定义举例空气传播（3种模式）具有传播性的飞沫核在空气中可长距离（>1m）与长时间传播。空气传播方式可分为专性的空气传播、优先的空气传播和机会性空气传播：专性的空气传播：在自然条件下，病原体只是通过飞沫核传播。（大部分细菌在水分蒸发掉后都死了，但只有1种细菌不死亡，就是TB）肺结核优先的空气传播：病原体为多途径传播，但优先以飞沫核的形式传播。麻疹水痘机会性空气传播：在特定条件下，飞沫核的近距离传播，其实现的方式与所传播的病原体相关的气溶胶形成方式有关。SARS病毒流感病毒飞沫飞沫主要是通过感染者（传染源）在咳嗽、喷嚏、和讲话时产生的，含有微生物的飞沫，只经空气近距离（≤1m）的传播，通过附着于另1位人员的结膜、口、鼻、喉或咽黏膜而感染(这就是要求病房床间距的理由，美国：1.5m国内：1.2m)腺病毒合胞体病毒流感病毒SARS病毒需要预防空气传播的传染病

Tuberculosis结核Measles麻疹Varicella(includingdisseminatedzoster)水痘/带状疱疹SARS？MERS？埃博拉？……需要预防飞沫传播的传染病侵袭性脑膜炎球菌病支原体肺炎百日咳某些A群链球菌腺病毒流感腮腺炎风疹细小病毒B19肺鼠疫SARSMERS……需要预防接触传播的传染病多重耐药菌的感染某些肠道感染带状疱疹和其他皮肤感染病毒性出血热埃博拉……基于传播方式的隔离预防措施传播与隔离主要措施接触传播接触隔离标准预防首选单间（同种疾病同室、床间距大于1m，物品专人专用）接触患者或环境中可能被污染区域应穿隔离衣、戴手套手卫生、环境消毒……飞沫传播飞沫隔离标准预防首选单间（同种疾病同室、床间距大于1m）密切接触患者戴口罩，患者转运能耐受者戴口罩+呼吸道卫生/咳嗽礼仪空气传播空气隔离空气传播隔离房间---负压病房（单间，专用空气处理与通风能力符合AIA指南标准要求，检测负压、新建筑换风12次/H，原有建筑6次/H，直接外排或经HEPA过滤后再循环）医用防护口罩（N95口罩）

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飞沫传播：主要感染控制方法呼吸卫生/咳嗽礼仪外科口罩社交距离：3m(无风)9m(有风)接触隔离：手卫生

选择PPE的因素——根据感染风险评估和对病原体进入人体的途径（门户），来指导医务人员选择个人防护用品（PPE)的使用。

预期暴露的类别触摸与飞溅/喷雾隔离预防的种类正确性与安全性手套–

保护双手隔离服/围裙–

保护皮肤和/或衣服口罩–保护口/鼻黏膜眼罩–

保护眼黏膜面罩–

保护颜面部

鞋套–

保护鞋子

头罩–

保护颈部

PAPR–保持头部正压

———后3个是新增加的-----Ebola以后要求的舒适性与耐用性标准预防中的PPE应用

——————————注意：口罩可为挂耳-----松紧带外科口罩接触隔离中的PPE应用注意：口罩这种预防可以是松紧带的外科口罩

接触隔离–

接触患者或环境治理(如，医疗设备、环境、物表)

时，穿戴隔离衣和手套

在标准预防的基础上，潜在体液溅出时使用面部防护,强调手卫生。适当的环境和器械清洁、消毒和灭菌病人住单间或同病种住一间，限制病人户外活动预防疾病：耐药菌、皮肤病、寄生虫等。

飞沫隔离中的PPE应用飞沫隔离–离病人1m之内戴外科口罩预防疾病：禽流感、SARS、Ebola、MERS等患者单间，限制活动；同一人群可在同一病房，但病床间距＞1m此时口罩必须系带的，因为松紧带不能保证符合所有人的脸型空气隔离中的PPE应用空气隔离：医务人员采用呼吸防护器（装置）

■预防经空气传播的疾病，如结核、麻疹、水

痘等；以及飞沫传播疾病的患者产生气溶胶的高危诊疗操作；

■N95口罩

■EUFFP2、FFP1，或其他类型呼吸防护器

有条件的医院设有负压病房。病人只能呆在隔离室；室内空气排除前，应经高效过滤处理

不同类型过滤呼吸器N95呼吸防护器

鸭嘴型N95呼吸防护器半面具型过滤呼吸器全面罩型过滤呼吸器

动力式纯氧供给过滤呼吸器分级防护一级防护——发热门诊医务人员

帽子、外科口罩、隔离衣二级防护——留观室、隔离病房、采集、处理分泌物等

帽子、医用防护口罩、隔离衣/防护服、鞋套、手套三级防护——实施可引发气溶胶操作的医务人员如气管插管、气管切开等

二级基础+面罩/全面呼吸防护器不同暴露风险等级人员PEE的选择高风险：严密防护措施接触大量患者血液、体液、呕吐物、排泄物等实施侵入性操作或易产生大量气溶胶操作适用对象：气管切开、气管插管、吸痰等操作医务人员尸体解剖、搬运患者或尸体、离心操作人员大量血液、体液、呕吐物、排泄物操作医务和清洁消毒人员防护配备：一次性工作帽、防护面屏、医用防护口罩（N95及以上）、医用一次性防护服、一次性手套和长袖橡胶手套、工作鞋、一次性防水靴套或长筒胶靴、防水围裙等，必要时戴全面型自吸过滤式呼吸器或动力送风呼吸器，穿化学防护服不同暴露风险等级人员PEE的选择低风险：标准预防措施预计不会直接接触患者预计不会接触患者的血液、体液、呕吐物、排泄物及其污染物品适用对象：污染区域外的一般医务人员或其他辅助人员密切接触者、流调人员工作组织者、司机、翻译和引导员等防护装备：工作服、工作帽、一次性工作帽和一次性外科口罩Ebola的PPE的穿脱顺序

以后找时间再领大家实际操练PPE穿脱的具体细节脱卸PPE场所也具有感染隐患

切记:在您认为安全的地方脱卸口罩！——————个人防护用品的脱卸现场等，只要有人员活动现场，便可以形成对流气流---产生气溶胶场所，给现场人员造成潜在感染风险。