肠外营养使用注意事项护理部

肠外营养使用注意事项

肠外营养的发展及概念

肠外营养的适应症

肠外营养输注并发症及护理要点

123主要内容

34肠外营养支持的发展概况

?1952年法国的外科医生RobertAubaniac首先报告了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液，解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。

?

1959年美国哈佛医学院，布里根医院外科的FrancisMoore首先提出了热量与氮的合适输入比值为628J（150Kcal)：1(理论)

肠外营养支持的发展概况

?70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层医院。

?80年代末到90年代初，过高的营养供给的危害已被认识到，“高营养”一词

不在被应用，提出了营养支持到代谢支持以及代谢调理等新的概念。

建立营养支持组(NutritionSupportService,NSS)(NutritionSupportTeam,NST)的重要意义

美国70~80年代NSS(NST)迅速增长，1976年有跨学科学会

?83年已有521家医院有NSS(NST)?

蒋朱明老师1982年在哈佛进修主要在NSS的营养实验室

90年后美国500张床以上的医院均有NSS(NST)。

?NSS(NST)人员组成：营养师、护士和药剂师60%

外科医生占20%，

内科医生占20%

肠外营养的基本原理及名词解释

?肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围静脉滴入或泵入。

?肠外营养是高水平药物和器材相结合的有效临床治疗方法。

?1971－1975年间曾用过“静脉高营养”一词，1975年后认识到营养过高和营养不足同样对病人有害，应该用“肠外营养”一词。

肠外营养领域,是医学发展的新学科

1.目前已介入到多科室

2.不同的研究表明营养小组的工作可减少患者的并发症（代谢性、导管）和住院费用。*3.入院时进行筛查，能够判断营养不良危险的患者〉50%，早实施营养疗法有助于减少费用，缩短住院日，Tucker研究证实了这一点。*4.营养小组的存在是营养疗法成功的基础。*

*IsabelCorreia,MD,PhD中国临床营养杂志2014，12（增刊）21

01020304050607088年91年95年营养小组%

概念

?肠外营养（PN）

是经静脉途径供应所需要营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必须和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素等

?全肠外营养（TPN)所有营养素均须经静脉输入，不经肠道摄入

?部分肠外营养

部分食物经胃肠摄入，其余营养素由静脉输注

11概念

?全营养混合液（TNA)

应用3L塑料输液袋将患者全日静脉输注所需

的液体混合灌入袋中给予输注

?持续输注法

将一天的营养液在24小时内均匀输入

12微量元素

脂溶性维生素

水溶性维生素

谷氨酰胺

氨基酸

脂肪

TPN

营

养

配

方

糖

优点

?简化步骤，减少污染，空气栓塞、高血糖的发生

?提高了糖、脂肪酸和氨基酸的有效利用率

?减少了脂肪在肝与肺中的沉积

14肠外营养的发展及概念

肠外营养的适应症

肠外营养输注并发症及护理要点

123TPN适应证

胃肠道梗阻

胃肠道吸收

功能障碍

①短肠综合征：

广泛小肠切除

＞70%-80%②小肠疾病：

免疫系统疾病、

肠缺血、多发肠瘘

③放射性肠炎

④严重腹泻、

顽固性呕吐>7天

重症胰腺炎

先输液抢救休克或MODS，

待生命体征平稳后，

若肠麻痹未消除、

无法完全耐受肠内营养，

则属肠外营养适应证。

123

高分解代谢状态：

大面积烧伤、

严重复合伤、

感染等。

4

严重营养不良

的肿瘤病人：

蛋白质-热量缺乏型营养

不良常伴胃肠功能障碍

，无法耐受肠内营养。

516应用TPN对治疗有益

17应用TPN对治疗有益

18

TPN禁忌证

胃肠道功能正常，适应肠内营养。

心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。

需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。

1234不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人

19全身情况

电解质

肝肾功能

血糖

营养指标

血脂、

血气

TPNTPN的监测

20肠外营养的发展及概念

肠外营养的适应症

肠外营养输注并发症及护理要点

123主要内容

肠外营养输注

22配置后注意事项

?配置后的营养液，室温在24小时内输注完毕，暂不用的，应保存在4℃冰箱

?室温超过25℃，注意观察脂肪乳滴有无破坏，液体有无变质

?脂肪乳避免与电解质直接接触

?避免钙磷直接接触

23肠外营养输注途径

?周围静脉输注（PV)?中心静脉输注(CV)?

-外周经中心静脉导管（PICC）

?-颈静脉

?-锁骨下静脉

?-股静脉

-中心静脉导管并发症比较

并发症

不同导管位置的并发症风险

颈内静脉

锁骨下静脉

股静脉

气胸％

＜0.1-0.21.5-3.1-血胸％

-0.4-0.6-感染‰/日

8.6415.3血栓‰/日

1.2-30-138-34穿入动脉％

30.56.25肠外营养输注中心静脉途径选择

?股静脉置管—成人患者不推荐

?有更高的感染、静脉栓塞发生率

?颈内、锁骨下静脉置管

?有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率

?PICC-有更高的血栓性静脉炎发生率

?需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数、操作者技术熟练程度等，选择置管方式

?

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2008外周静脉输注适应症

?肠外营养不超过10-14天

?输注的全合一营养液渗透压不大于500mosm/L、pH值5.2以上

?营养液输入前、后均生理盐水冲管

?

肠外肠内营养临床操作规范，2006-中心静脉输注适应症

?肠外营养大于14天

?由于其他原因，要求长期输液

?家庭肠外营养

?

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2008感染并发症

局部感染、导管脓毒症

?严格无菌操作，如出现高热、寒战，又找不到其他的感染病灶可能解释时，则应高度怀疑导管性败血症存在，应立即拔出导管，同时做血培养和导管头培养

?改用周围静脉途径给予营养,拔管后体温恢复正常，一般不需要抗生素，若发热不退，且血培养阳性，则需根据药物敏感实验选用抗生素

30代谢并发症

糖代谢紊乱

?血糖监测，合理使用RI，不应该突然停止营养液输注，用等渗葡萄糖作为过度，然后完全停用PN氨基酸代谢紊乱

?使用结晶氨基酸作为氮源，特殊病人监测血氨酸

脂肪代谢紊乱

?营养液配置应根据病情遵循个体化原则

电解质、维生素及微量元素缺乏

?及时补充所需营养物质

31脏器功能损害

肝胆系统异常

?停用PN或减少用量，尽早恢复肠道营养，定时行超声波检查有无胆囊郁积

肠道屏障受损

?及时发现，尽快恢复肠内营养

32

药物因素—化学性静脉炎形成原因

-?刺激性的药物

u抗菌药、抗肿瘤药

?pH/渗透压超出正常范围

?不合理的稀释

u载体溶媒的选择等

?快速输注

?微粒

刺激性药物的影响

?刺激性药物短时间内大量快速给药

u超过其血液缓冲应激的能力

u在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧支循环

-血浆渗透压的影响

?人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L?注入机体的溶液一般要求等渗，否则易产生刺激性或溶血

?

病理生理学，第7版，人民卫生出版社

-美国静脉输液护理学会（INS）

?不适合经周围静脉输注的液体

u超过10%葡萄糖

upH值低于5或大于9的液体/药物

u渗透压大于500mosm/L的液体/药物

?

美国静脉输液护理学会.中华护理学会翻译.2002

-化学性静脉炎预防

?控制速度及药物浓度

?合理的药物稀释，根据输注血管管径控制给药

?精密过滤器的应用

?0.2μm（不可滤过脂肪乳剂）

?1.2μm（可过滤脂肪乳剂）

?5.0μm

-外周静脉输注静脉炎的预防

?输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外敷血管保护药物

?输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在血管内有缓冲时间

?输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分别进行静脉冲洗

-导管阻塞预防措施

?尽量减少穿刺时静脉损伤

?采用正确的封管技术

?注意药物间配伍禁忌

?输注脂肪乳剂应定时冲管

肠外营养输注导管阻塞原因

?药物因素

?配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍

?药物不相溶-钙和磷的沉积

?脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞

?护理因素

?未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管

?未经盐水冲管就用肝素封管

?静脉血管内膜损伤

-药物与营养素的相互作用

?影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物的pH值、溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等。为此，通常是禁忌向肠外营养液内加入任何未经证实混合后稳定的药物的。

?肠外营养液的物理不相容性可能会导致病人死亡。钙磷沉淀物在肺部沉积可引起病人死亡的病例已有报道。

肠外营养输注的护理

?原则

严格无菌操作技术

?应用输液泵控制速度，按时完成输液量

?每日更换输液管道

?及时更换液体，输液管衔接牢固，防止空气栓塞

?肝素帽每周更换一次

?观察病人的反应，观察代谢并发症

?定期留取残液做细菌培养

?采用3L袋配置营养液

43TPN病人的监护与标本留取

?观察体温、脉搏、呼吸的变化

?准确记录输入排出量

?糖的监测

?留取血液生化标本

?动脉血气分析

?测定白蛋白、前白蛋白，测量上臂周径等，可1-2周进行1次，每周测体重，以评估营养状况

44

患者，男，78岁，体重65Kg,身高162cm，因肝内胆管收住院，既往曾行胆囊切除术，有冠心病、慢性阻塞性肺疾病病史，12月29日外周静脉输注三升袋，输注一半时发现液体输注速度较前明显偏慢，查体：右侧上肢穿刺处向前静脉呈条索状，触诊有发热，发硬的感觉，主诉：血管疼。

请问：你该怎么处理？

发生了静脉炎

更换输液部位必要时进行深静脉穿刺，

抬高患肢并制动，用25%硫酸镁湿热敷4-6

次/天,每次20-30分钟。

?控制速度及药物浓度

?精密过滤器的应用

?