GOLD医学指南解读

男性：12.4%女性：5.1%农村：7.8%城镇：8.8%中国COPD患病率患病率40岁及以上人群：8.2%(约4300万)Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7601GOLD医学指南解读10/30/2024COPD将成为全球第三大致死病因19901263109714缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌202012345678WHOGlobalBurdenofDiseasestudy2GOLD医学指南解读10/30/2024现状：COPD未得到充分重视未被认知诊断治疗3GOLD医学指南解读10/30/2024GOLD简介GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”。2001年起GOLD出炉了有关COPD诊断、管理的策略，使其成为了指导全球多个地区有关COPD诊疗的依据。GOLD文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD治疗策略进行修订。4GOLD医学指南解读10/30/2024GOLD简介是一个策略工具-不仅仅是指南每5年修订一次2006年11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一次较大的修订。GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。GOLD

2011进行了较大的修订对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新并涵盖了2个新的章节：COPD加重期和合并症GOLD于2013、2014及2015年再次更新。5GOLD医学指南解读10/30/2024GOLD6GOLD医学指南解读10/30/2024第1章：定义和概述

COPD的定义未进行显著更改。COPD是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度7GOLD医学指南解读10/30/2024COPD危险因素吸烟采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露室外空气污染遗传性抗胰蛋白酶α-1缺乏任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因

8GOLD医学指南解读10/30/2024GOLD9GOLD医学指南解读10/30/2024

COPD诊断标准

暴露于危险因素烟草职业室内外污染家族史肺功能测定症状呼吸困难咳嗽咳痰10GOLD医学指南解读10/30/2024肺功能测试1、肺功能检查是确诊COPD的必备条件，应用支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.70，

表明患者存在持续性气流阻塞，即COPD。2、肺功能检查中，FVC及FEV1取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最

大值及最小值差异小于5%或150ml11GOLD医学指南解读10/30/2024鉴别诊断诊断鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚肺结核所有年龄阶段发病；胸部X线检查显示肺侵润；微生物学证实；当地结核病流行史闭塞性细支气管炎年轻非吸烟患者；可能有风湿性关节炎或急性烟雾暴露；可见于肺和骨髓移植后；呼气相CT可见低密度区弥漫性泛细支气管炎主要见于亚洲人，大多数为男性非吸烟患者，几乎均患有慢性鼻窦炎，胸部X线和高分辨CT可见弥漫性的小叶中心型结节和肺过度充气。12GOLD医学指南解读10/30/2024COPD评估包括（1）当前症状评估（2）肺功能评估（3）急性加重风险评估（4）合并症评估13GOLD医学指南解读10/30/2024（1）症状评估mMRC评估呼吸困难严重程度mMRC评估呼吸困难严重程度mMRC分级0我仅在费力运动时出现呼吸困难mMRC分级1我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级2我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级3我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气mMRC分级4我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难14GOLD医学指南解读10/30/2024（2）肺功能分级12GOLD1:轻度GOLD2:中度GOLD3:重度GOLD4:极重度FEV1>80%预计值50%<FEV1<80%预计值

30%<FEV1<50%预计值

FEV1<30%预计值*FEV1/FVC<0.7,使用支气管扩张剂后FEV115GOLD医学指南解读10/30/2024健康相关生活质量、支气管扩张剂后FEV1及GOLD肺功能分级间的关系16GOLD医学指南解读10/30/2024（3）急性加重风险评估COPD急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。频繁急性加重的最佳预测指标为（每年2次或更多）为既往急性加重病史。急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。需要入院治疗的COPD急性加重患者预后不良，死亡风险增加。17GOLD医学指南解读10/30/2024(4)合并症评估心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征和肺癌常见于COPD患者。这些合并症会影响COPD的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。

18GOLD医学指南解读10/30/2024COPD综合评估风险

(GOLD气流受限分级)风险

(急性加重史)症状呼吸困难(C)(D)(A)(B)4321CAT<10mMRC

0-1CAT≥10mMRC≥2≥2Or≥1加重导致的住院more1（加重未导致住院）019GOLD医学指南解读10/30/2024GOLD20GOLD医学指南解读10/30/2024治疗策略COPD综合管理

戒烟，尼古丁替代疗法

避免吸入烟雾

职业暴露：强调初级预防的重要性

室内和室外空气污染：采取措施降低或避免

体育活动

21GOLD医学指南解读10/30/2024治疗策略稳定期药物治疗：支气管舒张剂吸入糖皮质激素联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗口服糖皮质激素磷酸二酯酶4抑制剂甲基黄嘌呤类药物其他药物治疗：疫苗、α-1抗胰蛋白酶增加疗法、抗生素、粘液溶解剂等

22GOLD医学指南解读10/30/2024治疗策略非药物治疗：康复治疗氧疗机械通气支持外科治疗姑息治疗终末期护理和临终关怀等

23GOLD医学指南解读10/30/2024更新要点ß2激动剂相关：23页左侧第二段新增陈述和相关参考文献：一份系统综述显示沙美特罗和福莫特罗能显著减少急性加重及住院的人数。24GOLD医学指南解读10/30/2024更新要点糖皮质激素相关：24页右侧最后一段有所修改：有些病人撤消ICS可能会导致急性加重，然而有研究显示在重度、极重度COPD患者，经3个多月逐渐撤除ICS并未增加至急性加重的中位时间，但肺功能持续恶化25GOLD医学指南解读10/30/2024更新要点抗生素相关：26页左侧第一段增加陈述和参考文献：对现症吸烟患者治疗效果缺乏足够证据。26GOLD医学指南解读10/30/2024更新要点粘液溶解剂相关：26页左侧第二段中间增加陈述和参考文献：对于有或无ICS治疗的患者，高剂量N-乙酰半胱氨酸能显著减少急性加重发生率但仅限于GOLD2级患者。27GOLD医学指南解读10/30/2024更新要点其它治疗相关：26页右侧第三段末尾增加陈述和参考文献：有证据显示西地那非并不能提高COPD患者肺康复治疗的结果，且可以中度增加肺动脉压力。在未选择特定患者群时，没有证据显示额外补充卫生素D可以减少急性加重。28GOLD医学指南解读10/30/2024更新要点机械通气治疗相关：29页左侧机械通气治疗第一句话后增加陈述和参考文献：随机对照研究显示长期NIV治疗COPD及慢性高碳酸血症患者其临床效益有争议，尤其在健康状况及生存方面。因此目前缺乏足够证据推荐长期NIV治疗。29GOLD医学指南解读10/30/2024更新要点手术治疗支气管镜肺减容术相关：29页右侧第二段末尾增加陈述和参考文献：数项非手术性肺减容术技术正在研究中。然而尚缺乏足够证据来评估该技术在肺气肿为主患者中的获益风险比、成本效益及相应地位。在获得足够证据前该项技术不能用于临床试验以外的治疗领域。30GOLD医学指南解读10/30/2024更新要点手术治疗中综合护理项目相关31GOLD医学指南解读10/30/2024GOLD32GOLD医学指南解读10/30/2024

缓解症状提高运动耐力

改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率减少当前症状降低未来风险GOLD指南提出稳定期COPD的治疗目标33GOLD医学指南解读10/30/2024慢性阻塞性肺疾病严重程度评估的更新

使用FEV1/FVC的固定值可能导致老年人轻度COPD的过度诊断，而对亍年龄＜45岁的人群，则可能导致漏诊。由于仅基于FEV1的分期系统不充足,替代分期系统的证据不存在，因此不再使用分期系统概念。COPD极重度分期，GOLD4不包括参考呼吸衰竭34GOLD医学指南解读10/30/2024慢性阻塞性肺疾病管理中

对肺功能的作用重新评价FEV1的水平是描述疾病状态的一个较差的描述符，因此，指南推荐COPD稳定期的管理需考虑疾病的影响（主要决定于疾病负担和活动受限）以及疾病进展的未来风险（尤其是急性加重）35GOLD医学指南解读10/30/2024COPD稳定期药物治疗患者第一选择第二选择备选A组SAMA（按需）

或SABA（按需）LAMA或LABA或SABA+SAMA

茶碱B组LAMA或LABALAMA和

LABASABA和/或SAMA茶碱C组ICS+LABA或LAMALAMA+LABA或

LAMA+磷酸二酯酶4抑制剂或LABA+磷酸二酯酶4抑制剂SABA和/或SAMA茶碱D组ICS+LABA

和/或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+磷酸二酯酶4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+磷酸二酯酶4抑制剂羧甲司坦SABA和/或SAMA茶碱36GOLD医学指南解读10/30/2024COPD非药物治疗患者基本措施推荐根据当地指南决定A组戒烟(可以包括药物治疗)体育活动流感或者肺炎疫苗B.C.D组戒烟(可以包括药物治疗),肺康复体育活动流感或者肺炎疫苗37GOLD医学指南解读10/30/2024GOLD38GOLD医学指南解读10/30/2024COPD急性加重的定义短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）。39GOLD医学指南解读10/30/2024AECOPD评估

AECOPD的评估基于病史、体征及实验室检查超过80%的患者可以在院外治疗GOLD医学指南解读AECOPD评估：病史COPD气道受限的严重程度症状加重或出现新症状的时间既往急性加重次数（总数/住院次数）合并症目前的治疗方法既往机械通气使用情况AECOPD评估：体征辅助呼吸肌的使用情况胸壁矛盾呼吸中心性紫绀的出现或加重外周水肿进展血流动力学不稳定意识障碍实验室检查脉氧计-诊断呼衰胸片-鉴别诊断心电图-诊断合并的心脏疾病全血细报计数-发现红细胞增多/贫血/白细胞增多脓痰-经验性抗生素的指征生化异常-AECOPD或合并症导致4010/30/2024AECOPD入院的潜在指征COPD症状显著加剧，如突然出现静息状态下呼吸困难重度COPD出现新的体征（如：发绀、外周水肿）初始药物治疗急性加重失败有严重的伴随疾病（如心衰或新出现的心率失常）频繁的急性加重高龄家庭治疗无效收住ICU的适应症对初始急诊治疗反应差的严重呼吸困难意识状态改变（意识模糊，昏睡，昏迷）持续性低氧血症或进行性加重（PaO2<

5.3kPa,40mmHg）和/或严重/进行性加重的呼吸性酸中毒（PH<7.25）,氧疗或无创通气无效.需要有创机械通气血流动力学不稳定-需要使用升压药GOLD医学指南解读AECOPD评估

4110/30/2024AECOPD治疗

药物治疗：急性加重药物治疗包括三大类：支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素呼吸支持：包括氧疗和机械通气等其他治疗：维持液体平衡，特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症和改善营养状况等改动较少。

42GOLD医学指南解读10/30/2024糖皮质激素治疗AECOPD全身糖皮质激素使用可缩短AECOPD的恢复时间，改善肺功能(FEV1)和动脉血氧分压(PaO2)(证据A)降低早期复发风险，减少治疗失败并缩短住院时间(证据B)推荐使用泼尼松40mg/d，连续5天（B类证据）单独雾化吸入布地奈德混悬液可替代口服激素

43GOLD医学指南解读10/30/2024更新要点急性加重定义描述中：40页右侧第二段13-14行增加陈述和参考文献：呼吸道感染（绅菌戒病毒）是最常见的原因，严重的空气污染会促使COPD急性加重，且增加住院及死亡风险。44GOLD医学指南解读10/30/2024更新要点急性加重评估相关：41页右侧表格5.3下方增加陈述和参考文献：因COPD急性加重住院的患者长期预后差，5年生存率仅为50%。与较差预后相关因素包括：高龄、低BMI、合并症、既往因AECOPD住院及出院时尚需长期氧疗。那些具较多较严重呼吸道症状、生活质量差、肺功能差、运动耐力差及CT扫描显示肺密度低、支气管壁增厚的患者在COPD急性加重后长期预后也更差。45GOLD医学指南解读10/30/2024更新要点COPD急性加重预防相关：45页右侧最后一段增加陈述和参考文献：一项大型多中心研究显示辛伐他汀对于预防COPD急性加重发生率并无明显作用。46GOLD医学指南解读10/30/2024GOLD47GOLD医学指南解读10/30/2024COPD与合并症心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）骨质疏松症焦虑/抑郁肺癌感染代谢综合症和糖尿病支气管扩张症认知功能障碍

48GOLD医学指南解读10/30/2024更新要点COPD与合并症关键点：新增GERD与急性加重风险增加相关，且往往存在较差健康状态。合并缺血性心脏病：新增缺血性心脏病（IHD）患者合并COPD增加致残率和死亡率。49GOLD医学指南解读10/30/2024更新要点GERD相关：50页右侧代谢综合症和糖尿病后新增：GERD是急性加重的独立危险因素，往往与较差健康状态相关。因此认为它是一个全身性合并症影响肺部，引起急性加重的机制尚不明确，但不会是单纯的胃酸返流。质子泵抑制剂对于GERD治疗有效，但在COPD合并GERD患者中是否最有效尚不可知。50GOLD医学指南解读10/30/2024更新要点合并症相关：51页左侧最后增加陈述及参考文献：认知功能受损51GOLD医学指南解读10/30/2024GOLD52GOLD医学指南解读10/30/2024哮喘、COPD及ACOS定义53GOLD医学指南解读10/30/2024哮喘,COPD和ACOS的诊断STEP3进行肺功能测定显著可逆的气流受限

(支气管舒张剂使用前-后)或其他证据显示可变的气流受限

FEV1/FVC<0.7post-BD诊断是否确信?哮喘哮喘可能可能为ACOSCOPD可能COPDSTEP4初始治疗哮喘药物NoLABA单药治疗哮喘药物NoLABA单药治疗ICS&考虑LABA+/orLAMACOPD药物COPD药物*GINA&GOLD指南评价哮喘和COPD的治疗

*&STEP2症状性诊断(见表格)哮喘有部分哮喘的特征存在这两种疾病的特征有部分COPD的疾病特征COPDSTEP1诊断慢性气道疾病症状是否提示慢性气道疾病？STEP5如果存在。。。。需要深入研究或会诊尽管积极治疗，症状仍持续，和/或急性加重；诊断不明确；不典型的症状或体征；哮喘或COPD的特征少;合并症的存在；GINA或GOLD报到的其他可能性54GOLD医学指南解读10/30/2024第二步：症状性诊断特点：如果存在则提示哮喘COPD起病年龄20岁以前40岁以后症状特点随着不同分钟，小时或天发生变化易在夜晚或晨起时恶化可由运动，包括大笑在内的情绪波动，暴露于灰尘或其他过敏原诱发-尽管治疗症状仍持续-病症虽然时好时坏，但每日总有症状，且气促的特征为劳力性气促-慢性咳嗽咳痰先于呼吸困难的产生，与促发因素无关肺功能可变性的气流受限(肺功能测定或PEF)持续的气流受限(FEV1/FVC<0.7,post-BD)无症状时的肺功能正常异常既往家族史既往曾有医生诊断为哮喘有哮喘家族史，且常存在其他过敏情况（过敏性鼻炎或湿疹）-既往曾有医生诊断为COPD,慢性支气管炎或肺气肿-严重暴露于危险因素中：

吸烟，生物燃料的使用时相Timecourse症状不随时间恶化，但而随季节或者年份发生变化可能自行好转或者在支气管舒张剂使用后产生即刻疗效，也可在ICS使用几周后起效-症状随时间缓慢恶化(病程逐年进展）-快速起效的支气管舒张剂疗效有限胸部X线正常重度过度充气55GOLD医学指南解读10/30/2024第3步进行肺功能测定*&变量哮喘COPDACOS正常FEV1/FVCBD使用前或后可存在不存在不存在(除非存在其他慢性气流受限的证据）BD使用后FEV1/FVC<0.7AF受限(可自行或治疗后改善）需要诊断(GOLD)常存在FEV1

>80%预计值.可存在(可控制或存在症状间歇期）可存在(轻度AF受限-GOLD分类中A&B类)轻度ACOS中可存在FEV1<80%预计值.可存在(是哮喘急性加重的危险因素）提示AF受限的严重程度&未来事件的风险提示AF受限的严重程度&未来事件的风险BD使用后FEV1较基线增量>12%&200ml常在某些情况下出现(可能在良好控制或控制的患者中不出现）常见。在FEV1低时更为常见；可考虑ACOS常见。在FEV1

低时更常见BD使用后FEV1较基线增量>12%&400ml更高几率为哮喘通常为COPD但也要考虑ACOS可存在56GOLD医学指南解读10/30/2024MiravitllesM,etal,PrimCareRespirJ2013;22(1):117-121.表型严重度级别IIIIIIIVA.

非频繁急性加重LAMAorLABASAMAorSABALAMAorLABALAMA+LABALAMA+LABALAMA+LABA+theophyllineB.COPD-哮喘重叠

LABA+ICSLABA+ICSLAMA+LABA+ICSLAMA+LABA+ICS(茶碱orPDE4）C.

急性加重和肺气肿LAMAorLABA(LAMAorLABA)+ICSLAMA+LABALAMAorLABALAMA+LABA+CILAMA+LABA+ICS?茶碱D.急性加重和支气管炎LAMAorLABA(LAMAorLABA)+(ICSorPDE4i)LAMA+LABALAMAorLABALAMA+LABA+(ICSorPDE4)i(LAMAorLABA)+ICS+PDE4i?

羧甲司坦LAMA+LABA+(ICSorPDE4i)LAMA+LABA++ICS+PDE4i?羧甲司坦?茶碱基于COPD临床表型和严重度的治疗建议(GesEPOC)57GOLD医学指南解读10/30/2024第5步:深入研究或会诊STEP5:深入研究或会诊哮喘或COPD的特征较少尽管积极治疗，仍有持续的症状和/或急性加重疑似哮喘或COPD，但存在不典型或额外的症状或体征(e.g.咯血，体重减轻，夜间盗汗，发热，支气管扩张或其他结构性肺病的症状）诊断不肯定（疑似肺动脉高压，CVD和其他引起呼吸道症状的病因）存在合并症存在GINA和GOLD指南内所报到的其他可能性58GOLD医学指南解读10/30/2024慢阻肺和哮喘重叠综合征（ACOS）：

哮喘与慢阻肺的区别/59GOLD医学指南解读10/30/2024普米克令舒简明处方资料API【适应症】

治疗支气管哮喘。

可替代或减少口服类固醇治疗。

建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。

【用法用量】

使用方法详见“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混悬液。

如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。

吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的40～60%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为2～4毫升。

吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。

起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：

成人：一次1～2mg，一天二次。儿童：一次0.5～1mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。

建议剂量：

成人：一次0.5～1mg，一天二次。儿童：一次0.25～0.5mg，一天二次。60GOLD医学指南解读10/30/2024普米克令舒简明处方资料API【不良反应】

在使用吸入用布地奈