龋病的诊疗（口腔内科学课件）

龋病第一节概述第一节概述龋病的定义和特征龋病的历史研究内容龋病的流行病学（一）定义：是在以细菌为主的多种因素影响下，牙齿硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。

一、龋病的定义和特征龋病

无机物脱矿，有机物分解产生色、形、质三方面的慢性破坏

（二）龋病的特点1、古老性2、慢性破坏性3、无自愈性4、可治疗5、可预防

（三）龋病的危害

1、儿童：妨碍消化功能，影响牙颌系统的生长发育2、成人：影响美观，功能受损，经济损失3、引起牙髓病和根尖周病蜂窝织炎颌骨骨髓炎4、口腔病灶，远处传播引起亚急性细菌性心内膜炎，风湿性关节炎二、龋病的历史1、最早公元前12000-前3000年2、司马迁《史记》针刺和苦参汤含漱治疗龋齿疼痛3、宋朝银膏填补龋洞4、19世纪末W.D.Miller化学细菌学说5、G.V.Black龋洞分类标准三、研究内容牙齿结构细菌、菌斑蔗糖龋病四、龋病的流行病学1、龋好发牙和好发牙面2、患病率与发病率

（一）好发牙和好发牙面1、好发牙位（1）恒牙列：下颌第一磨牙、下颌第二磨牙、第一磨牙、上颌第二磨牙、前磨牙、第三磨牙、上颌前牙、下颌前牙（2）乳牙列：下颌第二乳磨牙、上颌第二乳磨牙、第一乳磨牙、上颌前牙、下颌前牙2、好发牙面（1）咬合面最多（2）其次邻面（3）再次颊面（二）龋病流行情况1、发展中国家龋病发病仍呈缓慢上升趋势2、乳牙防治工作任务艰巨3、第一磨牙的龋病预防仍是重点4、加强中老年人的龋病防治龋病患病率=观察时点(时期)的龋病例数该时点(时期)的人口数×K龋病发病率=观察期间新发龋病例数同期内平均人口数×K（二）龋病的流行情况龋病的发病因素及病因学说

一、发病因素

二、病因学说一、发病因素（一）细菌菌斑（二）食物（三）宿主（四）时间

（一）牙菌斑1、定义细菌粘附于牙体或修复体表面，形成的微生态环境，细菌在其中生长，繁殖，衰亡，并进行着复杂的物质代谢活动.分为龈上菌斑和龈下菌斑。

1.菌斑微生物（1）主要致龋菌是变形链球菌,它可使局部PH下降至5.5以下,从而造成局部脱矿血链球菌，轻链球菌乳酸杆菌:主要致病菌，但对牙面亲和力低，菌斑中比例小,且产酸量少，难已造成大范围脱矿破坏，仅能导致窝沟龋,牙本质龋

1.菌斑微生物放线菌:一种G+、不具动力、无芽胞形成的微生物，呈杆状或丝状。所有的放线菌均能发酵葡萄糖产酸，与根面龋、窝沟龋及牙周组织破坏有关

2.菌斑形成和发育获得性膜形成唾液蛋白或糖蛋白吸附于牙面所形成的无菌,无细胞,无结构的生物膜.由蛋白质、碳水化合物和脂肪组成.

细菌迅速生长繁殖、粘附和聚集菌斑成熟

菌斑的形成过程-14小时后，颗粒状物质开始沉积

菌斑的形成过程-28小时后，获得性膜形成，球菌散在分布

菌斑的形成过程-312小时后，细菌连成片状，球菌为主

菌斑的形成过程-424小时后，釉质表面已完全被细菌覆盖，球菌为主，杆菌开始出现

菌斑的形成过程-53天后，菌斑增厚，杆菌和丝状菌增多

菌斑的形成过程-67天后，以丝状菌为主，少量球菌附着

菌斑的形成过程-714天后，菌斑成熟，结构更加复杂

3、菌斑结构（1）平滑面菌斑a菌斑牙界面:完整的一层，有相当厚度和连续性；或菲薄不连续的电子稠密层。（获得性膜）b中间层:稠密微生物层和菌斑体部。后者排列成栅栏状，垂直于牙面

3、菌斑结构（1）平滑面菌斑c菌斑表面:结构松散,细胞间隙宽,表面为球菌状、杆菌状，玉米棒或麦穗样的微生物

3、菌斑结构（2）窝沟菌斑

缺少栅栏状排列的中间层,窝沟底的获得性膜易降解,细菌微生物与牙面直接接触,所以易患龋。

二、食物食物的成分、物理性质、产酸性蔗糖和碳水化合物作为细菌代谢的底物,在代谢过程中为细菌提供营养,其终末产物酸又可造成牙齿的破坏1、牙齿的结构,形态和排列

2、唾液

3、机体状态三、宿主宿主因素(牙)四、时间

龋病从牙釉质发展到釉牙本质界约需2年。龋病的临床病理与分类一、临床病理二、分类一、临床病理（一）病变过程及特点（二）病理变化1、釉质龋（1）表层（2）病损体部（3）暗带（4）透明带

2、牙本质龋修复性牙本质层崩解坏死层细菌侵入感染层牙本质脱矿层硬化层二、分类

（一）按病变发展速度分（二）按部位分（三）按深度分（一）按病变发展速度分1、急性龋2、慢性龋3、静止性龋4、继发龋

1、急性龋（湿性龋）a好发人群:儿童和年轻人b特点:病变进展较快、色浅、质软、湿润、易去除、坏死区多、修复性牙本质少，牙髓易受感染而产生牙髓病变(1)急性龋a好发人群：成人b特点：病变进展较慢、色深、质软、干燥、难去除、坏死区少、修复性牙本质区多(2)慢性龋3、静止龋

由于病变环境的变化，隐蔽部位变的开放，原有的致病条件发生了变化，龋坏不再进行，但是龋坏仍然保持原状。3、静止性龋4、继发龋:

原龋坏未去净或原龋去净后经充填又发生新龋

（二）按部位分1、窝沟龋2、平滑面龋3、根面龋4、隐匿性龋1、窝沟龋:

指后牙合面、磨牙颊沟和上颌前牙的舌面窝等处的龋损特点：口小底大，除表现黑褐色外，其色素沉着常弥散，呈墨浸状窝沟形态2、平滑面龋

特点:口大底小.当损害达到釉牙本质界时,可向侧方扩散,形成潜行性破坏。分邻面龋和颈部龋3、根面龋

a好发人群：牙龈退缩、根面外露的老年人牙列中b好发牙面：最常发生于牙根的颊面和舌面根面龋三、依深度分类1、浅龋：釉质龋和牙骨质龋。2、中龋：牙本质浅层。3、深龋：牙本质中层或深层。

龋病的临床表现、诊断、鉴别诊断一、龋病的临床表现及诊断二、龋病的鉴别诊断一、龋病的临床表现及诊断（一）龋病的临床表现（二）龋病的诊断（一）龋病的临床表现1、浅龋2、中龋3、深龋

1、浅龋（1）病变部位:釉质或牙骨质（2）色:白垩或黑褐色、墨浸状（3）形:浅洞（4）质:变松（5）激发痛:无浅龋

2、中龋（1）病变部位:牙本质浅层（2）色:白垩、黄褐或黑褐色（3）形:中洞（4）质:变软（5）激发痛:可有

3、深龋（1）病变部位:牙本质深层（2）色:同中龋（3）形:深洞,有食物残渣（4）质:变软（5）激发痛:有

二、龋病的诊断

1、问诊（1）部位（2）疼痛性质：自发痛激发痛2、视诊3、探针4、拍X线片

5、牙髓活力测试

6、光投照检查

光纤透照法

二、龋病的鉴别诊断1．早期窝沟龋与深窝沟或窝沟着色正常窝沟窝沟龋龋病的鉴别诊、断2．平滑面龋和釉质发育不全和氟斑牙龋病的鉴别诊断3、深龋和慢性牙髓炎4、深龋和可复性牙髓炎深龋的发展浅龋中龋深龋龋病的治疗一、非手术治疗二、牙体充填修复治疗

治疗目的：1、终止病变的发展2、保护牙髓3、恢复牙的形态，功能及美观4、维持与邻近软硬组织的正常

解剖和生理关系一、非手术治疗（一）药物治疗（二）再矿化治疗75%氟化钠甘油38%氟化铵银溶液

二、牙体充填修复治疗（一）窝洞制备（二）术区隔离（三）窝洞消毒（四）窝洞封闭、衬洞及垫底（五）银汞合金充填术（一）窝洞制备1、窝洞分类G．V．BIack(1908)分类法：按龋损发生的部位，将窝洞分5（6）类，为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ类

Ⅰ类洞：发生在所有牙面上点、隙、裂沟龋损制备的洞形

Ⅱ类洞：发生在磨牙和前磨牙邻面龋损所制备的洞形。

Ⅲ类洞:为发生在切牙和尖牙邻面龋，未累及切角龋损所制备的洞形。Ⅳ类洞:为发生在切牙和尖牙邻面龋，已累及切角的龋损所制备的洞形。Ⅴ类洞:为发生在所有牙唇(颊)、舌(腭)面近龈1／3牙面龋损所制备的洞形。窩洞分類第一類第二類第三類第四類第五類2、窝洞命名（1）切缘(incisal，I)

（2）唇面(labial，La)（3）舌面(lingual，L)

（4）颊面(buccal，B)（5）合面(occlusal，O)（6）近中面(mesial，M)（7）远中面(distal，D)3、窝洞的结构（1）洞壁：侧壁，髓壁（2）洞角：线角，点角（3）洞缘：洞壁与牙表面相交形成的线

4.制洞的基本原则（1）生物学原则a彻底清创b保护牙髓c尽量保存健康牙体组织d注重患者身心健康（2）力学原则——抗力性、固位形

（1）彻底清创

细菌侵入的脱矿软化着色区4、制洞的原则（2）保护牙髓a间断操作,喷水冷却,用锐利牙钻b减少钻牙的压力c防意外穿髓4、制洞的原则（3）保存健康的牙体组织a洞形作最小程度的扩展b窝洞的龈缘只扩展到健康牙体组织c尽量不作预防性扩展4、制洞的原则（4）制备抗力形使修复体和余留牙结构获得足够抗力，在承受正常咬合力时不折裂的形状。洞的深度、盒状洞形、阶梯结构、余留牙体组织的抗力4、制洞的原则阶梯的预备正确:圆钝错误:锋利

盒状洞形洞底线角圆钝洞底线角尖锐正确错误轮廓外形（5）制备固位形使充填体能保留于洞内，承受咬合力后不移位、不脱落的特定形状。侧壁固位、倒凹固位、鸠尾固位、梯形固位4、制洞的原则制洞的原则(2)1)抗力形d.避免形成和去除无基釉正确洞形无基釉侧壁固位

倒凹固位鸠尾固位梯形固位5、窝洞制备器械

（1）机动器械钻针手机（2）手用器械---挖匙6、备洞步骤(1)开扩洞口(2)去净腐质(3)制备外形(4)制备抗力形和固位形(5)修整和清洁窝洞7、各类洞形的制备方法及要点（1）Ⅰ类洞合面制备要点:

底平壁直,洞深（前磨牙1.5-2mm,磨牙2—2.5mm）洞外形圆缓曲线，点、线角圆钝，洞底与合面外形一致（2）Ⅱ类洞制备要点１）邻面：龈壁平行合面，宽1-1.5mm；轴壁与邻面弧度一致深度＞２mm；颊、舌壁达自洁区稍向外敞开，并使颈方＞合方２）合面：鸠尾峡在髓壁上方，约为颊舌二尖间距１／４－１／３，外形曲线圆缓,避让牙尖和边缘嵴（3）Ⅲ类洞制备要点１）邻面单面洞:圆钝三角形，洞底三个点角处制备倒凹2)邻舌复面洞:邻面制备成唇侧大于舌侧的梯形，在舌面制备鸠尾形，鸠尾峡宽度为邻面洞舌方宽度的1/3-1/2（4）Ⅴ类洞制备要点凸面向着牙颈部，凸缘距牙颈线lmm(1)简易隔湿法(2)橡皮障隔湿(3)选择性辅助隔湿法棉卷隔湿

吸唾器

（三）窝洞的消毒

1、消毒药应具有的特性：消毒力强、渗透

性大、对牙髓刺激性小、无毒性、不使

牙变色等。2、常用的消毒药：25％～50％麝香草酚酒

精溶液、樟脑酚（CP）溶液、75％酒精

溶液（酒精、丁香油）（四）窝洞的垫底

垫底的部位：轴壁、髓壁

第一层：氧化锌丁香油酚或氢氧化钙第二层：磷酸锌垫一层底：聚羧酸锌或玻璃离子近髓或可疑穿髓：先垫氢氧化钙，再垫其他再涂封闭剂（五）银汞充填术1、适应症（1）Ⅰ、Ⅱ类洞（2）后牙Ⅴ类洞，特别是可摘局部义齿的基牙

修复（3）对美观要求不高病人的尖牙远中邻面洞，龋损未累及唇面．（4）大面积龋损时配合附加固位钉的修复（5）冠修复前的牙体充填2、步骤１）护髓２）放置成型片和木楔３）充填材料４）雕刻成型５）调整咬合６）打磨抛光三、牙体粘接修复（一）牙体缺损粘接修复的原理（二）复合树脂修复术（三）玻璃离子水门汀修复术（一）牙体缺损粘接修复的原理1．釉质的粘接（１）酸蚀的作用：

a去除表层玷污釉质,清洁作用

b增加釉质表面自由能

c活化釉质表层

d增加牙的表面积和粗糙度（一）牙体缺损粘接修复的原理1．釉质的粘接（２）影响釉质酸蚀的因素a.酸的种类和浓度b.酸蚀时间c.牙类型d.酸蚀面与釉柱方向的关系2